Đặc điểm cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside tại bệnh viện Bưu Điện

Xem fanpage Bs Bùi Đức Ngọt

 TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán đứt DCCT và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside.

Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 42 BN được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring có sử dụng kỹ thuật all inside trong thời gian 01/2015 đến 12/2017 tại bệnh viện Bưu Điện.

Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 28,46 tháng, thời gian chấn thương trước mổ trung bình 7,95 tháng, có tương quan với số lượng tổn thương phối hợp với R=0,329 (p=0,038, CI 95%). Tổn thương phối hợp hay gặp nhất là rách sụn chêm (96,77%). Trên MRI khớp gối, DCCT được chẩn đoán đúng 100% BN, rách SCT phối hợp có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt 15,38%; 75%; 51,51% và SCN là 26,67%; 83,33%; 57,58%. Đường kính và chiều dài gân ghép trung bình 8,48mm và 66,95mm. Điểm Lysholm trung bình là 94,0 với 91,30% đạt kết quả tốt và rất tốt. Không có biến chứng sau mổ.

Kết luận: MRI khớp gối là phương tiện chẩn đoán đứt DCCT với độ chính xác rất cao. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all inside giúp phục hồi chức năng khớp gối rất tốt với mảnh ghép gân lớn hơn.

Từ khóa: Tái tạo dây chằng chéo trước, all-inside, gân Harmstring

Abstract:

Purposes: To evaluate the value of imaging diagnostic in the diagnosis of anterior cruciate ligament (ACL) injury and to evaluate the outcome of arthroscopic ACL reconstruction by using the all-inside technique.

Objectives and Methods: A retrospective study of 42 patients undergoing arthroscopic reconstruction of ACL ligament using the all-inside technique during the period 01/2015 to 12/2017 at the Post and Telecommunication Hospital. .

Results: The mean follow-up time was 28.46 months, the mean preoperative injury time was 7.95 months, correlated with the number of co-injuried with R = 0.329 (p=0.038, CI 95%). The most common combined lesions was meniscus tear (96.77%). On MRI, ACL was correctly diagnosed 100%, combined medial meniscus diagnosed sensitivity, specificity, accuracy 15.38% respectively; 75%; 51.51% and lateral meniscus was 26.67%; 83.33%; 57.58%. Average of Harmstring graft’s diameter and length are 8.48mm and 66.95mm. Average of Lysholm score is 94.0 with 91.30% achieved good results and very good. No complications after surgery.

Conclusion: Knee MRI is a means of diagnosing ACL injury with very high accuracy. Arthroscopic ACL reconstruction using the all-inside technique provides excellent knee repair performance with larger tendon grafts.

Mục lục

  Tóm tắt

  Đặt vấn đề

  Mục tiêu

  Tổng quan

      Đặc điểm giải phẫu DCCT

      Đặc điểm cơ học và chức năng DCCT

      Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

      Chẩn đoán đứt DCCT
  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

  Kết quả và bàn luận

  Kết luận

  Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Về đầu trang

Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những tổn thương thường gặp trong chấn thương gối. Chức năng chính của DCCT là chống sự trượt ra trước và xoay ngoài của mâm chày. Do đó, khi dây chằng có tổn thương làm gối mất vững gây giảm chức năng của khớp, nhất là trong các vận động thể lực mạnh như chạy, chơi thể thao và lao động nặng và kéo theo các tổn thương các cấu trúc khác của khớp. Hậu quả cuối cùng của tổn thương này là tổn thương sụn khớp và hỏng khớp.

Việc hiểu rõ sinh cơ học khớp gối nói chung và sinh cơ học dây chằng chéo trước nói riêng trong chu kỳ đi, chu kỳ chạy đã giúp chúng ta có một cái nhìn đầy đủ hơn về phẫu thuật tái tạo dây chằng. Trên cơ sở đó, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật tất cả bên trong (sau đây xin gọi là all-inside) đã ra đời và phát triển. Tại bệnh viện Bưu Điện, mặc dù kỹ thuật này đã được triển khai nhiều năm nay, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học cũng như kết quả phẫu thuật trên.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside tại bệnh viện Bưu Điện” với mục tiêu:

1.    Đánh giá giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán đứt DCCT trên các bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside.

2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside.

TỔNG QUAN

Về đầu trang

1. Giải phẫu dây chằng chéo trước

DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận vào diện gian lồi cầu trước của xương chày. DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao phủ, có chiều dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm. DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm² ở nữ và 42mm² ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng khoảng 100mm² [1], [2]

Cấu trúc mô học, DCCT gồm nhiều sợi Collagen. Những sợi Collagen này (có đường kính từ 150 - 250nm) tạo thành mạng lưới, bắt chéo nhau mà không song song với nhau. Nhiều sợi Collagen hợp thành các sợi lớn hơn có đường kính từ 1 - 20 µm. Các sợi lớn tạo thành bó nhỏ có đường kính từ 100 đến 250µm. Mỗi bó này được bọc quanh bởi một dải mềm liên kết lỏng lẻo. Nhiều bó nhỏ họp thành một bó lớn [1].

Dây chằng chéo trước gồm hai bó lớn là bó trước-trong và bó sau-ngoài. Một số tác giả cho rằng, ngoài 2 bó trên còn bó trung gian nằm giữa 2 bó này.

DCCT bám vào xương đùi và xương chày nhờ sự hoà lẫn giữa các sợi Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận. Sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá. Sự biến đổi về siêu cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này.

2. Đặc điểm cơ học và chức năng của DCCT

Về đầu trang

Theo nghiên cứu trên xác của Woo S L, DCCT ở người trẻ có lực căng tuyệt đối là: 2160 ± 157 N. Trên người già (60 – 97 tuổi), sức căng tuyệt đối là: 658 ± 129 N.

   Theo các tác giả như Girgis F.G., Marshall J.L., Heavey A.J. DCCT có các chức năng sau:

-        Giữ cho xương chày không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi. Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 30⁰.

-        Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía ngoài ở tư thế duỗi gối cùng các DCBN và DCCS.

-        Phối hợp cùng bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra ngoài của xương chày khi gối gấp.

-        Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối hợp cùng các dây chằng bên và DCCS ở tư thế duỗi gối.

3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Về đầu trang

3.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước

Các cơ chế làm tổn thương DCCT của gối [5]:

-            Khi gối gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày. Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.

-            Khi gối gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày.

-            Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.

Cơ chế thường gặp là gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày, xảy ra khi chân đang làm trụ và có một lực tác động từ phía ngoài làm gấp gối đồng thời xương đùi xoay trong, trong khi xương chày bị giữ cố định. Hậu quả là tổn thương phần mềm, DCCT và dây chằng bên trong bị tổn thương. Cơ chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Cơ chế gấp và xoay ngoài ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương các thành phần của bao khớp phía ngoài. Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngoài bị tổn thương trước, tiếp đến là dây chằng khoeo choéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương.

Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT.

Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột, và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác động làm căng giãn quá mức. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là những yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bị tổn thương.

3.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước

Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động và chịu lực. Những biến đổi này nếu không được sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổn thương, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp [6]. Sụn chêm thường bị ảnh hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương và sụn khớp.

4. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước

Về đầu trang

4.1. Lâm sàng

Tùy thời điểm bệnh nhân tới khám sau khi chấn thương mà biểu hiện lâm sàng khác nhau. Các triệu chứng cấp tính thường gồm đau, sưng nề, tràn máu, tràn dịch khớp, trong khi đến muộn là đau, kẹt khớp, lỏng khớp, teo cơ và hạn chế vận động khớp gối khi gắng sức (chạy, lên xuống cầu thang..). Trên lâm sàng có thể khám thấy các nghiệm pháp đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước: Dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Pivor shift [8], [9].

Khám các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp

-        Dấu hiệu vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên trong và bên ngoài.

-        Các dấu hiệu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụn chêm.

4.2. Chụp XQ khớp gối nghiêng.

Về đầu trang

Dây chằng chéo không cản quang, do đó không thể nhìn thấy tổn thương trực tiếp trên phim Xquang khớp gối. Có thể gặp các dấu hiệu gián tiếp trên phim:

-        Khe gian lồi cầu đùi sâu.

-        Xương chày trượt ra trước trên Xquang khớp gối động.

-        Gãy Segond (Segond’s fracture) hoặc vỡ chỏm xương mác (arcuate’s fracture).

-        Tràn dịch khớp gối.

4.3. Chụp cộng hưởng từ khớp gối

Về đầu trang

Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán trước mổ. Các dấu hiệu trên phim cộng hưởng từ:

-        Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh tổn thương DCCT gồm: phù nề, tăng tín hiệu trên T2, mất liên tục, giảm độ dốc của DCCT trên phim.

-        Dấu hiệu gián tiếp: Phù nề, đụng dập xương dưới sụn, mâm chày trượt ra trước >7mm so với lồi cầu đùi, hình ảnh DCCS chùng, gập góc, tổn thương góc sau ngoài, DCBT, tổn thương vỡ Segond, vỡ chỏm xương mác.

-        Các dấu hiệu thương tổn kèm theo khác như: Rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo sau, tổn thương dây chằng bên trong và bên ngoài, tổn thương góc sau ngoài, tổn thương sụn khớp...

4.4. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối

Về đầu trang

Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi Takagi. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được ứng dụng rộng rãi. Đây vừa để chẩn đoán xác định (vị trí tổn thương, loại tổn thương trong khớp gối), vừa để can thiệp, điều trị. Được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gối.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Về đầu trang

1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/2015 đến 31/12/2017

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bưu Điện

2. Đối tượng nghiên cứu

          42 BN được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring có sử dụng kỹ thuật all inside. Chúng tôi loại trừ các trường hợp phẫu thuật không sử dụng gân Harmstring hoặc sử dụng kỹ thuật khác, các phẫu thuật tái tạo đa dây chằng.

3. Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0. Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình  ±  độ lệch chuẩn, giá trị min – max. Các biểu đồ biểu diễn kết quả được thực hiện nhờ sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2007. Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm Excel và SPSS 16.0, kiểm định bằng thuật toán T-test, χ², thuật toán tương quan Pearson.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Về đầu trang

Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 34,4±9.41 (n=42, 17–58) với nam chiếm 81%, nữ chiếm 19%, thời gian nằm viện là 6,2±1,59 (n=42, 3 – 10) ngày, thời gian theo dõi trung bình là 28,46±9,8414 (n=23, 8 – 42) tháng.

Thời gian chấn thương trước mổ trung bình 7,95±16,785 tháng (n=40). Chúng tôi nhận thấy có sự tương quan giữa thời gian chấn thương trước mổ với số lượng tổn thương trong mổ, hệ số R=0,329 (p=0,038, CI 95%). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Nhữ Mạnh Thu 2013 và với sinh bệnh học của đứt DCCT.

Có 31 BN (73,8%) có tổn thương phối hợp, kết quả này tương đương với nghiên cứu của Tandogan 2004 (tỷ lệ 73%) [15], thấp hơn nghiên cứu của Yuksel 2006 (tỷ lệ 81%) [16] và Korula M.Jacob 2012 (tỷ lệ 83%) [17]. Tổn thương phối hợp hay gặp nhất là rách sụn chêm với 30 BN (71,4% tổng số BN và 96,77% số tổn thương phối hợp): 12 BN chỉ rách SCT, 12 BN rách SCN và 6 BN rách cả 2 sụn chêm tương ứng với thời gian chấn thương trước mổ trung bình là 7,36; 2,27 và 30,17 tháng.

Biểu đồ 1: Số lượng tổn thương phối hợp với đứt DCCT

Vị trí rách sụn chêm hay gặp nhất là sừng sau sụn chêm, chiếm 23,8% tổng số BN và chiếm 55,56% các vị trí rách ở cả SCT và SCT (Bảng 1). Điều này phù hợp với các nghiên cứu tương tự về tổn thương phối hợp sau đứt DCCT.

Bảng 1: Các tổn thương sụn chêm phối hợp

        Khi hồi cứu lại kết quả chụp MRI khớp gối và so sánh với tổn thương trong mổ, chúng tôi nhận thấy: 100% (n=33) các trường hợp đều chẩn đoán đứt DCCT, SCT được đọc tổn thương chiếm 21,21% (7/33 BN) với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là: 15.38%, 75% và 51,51%. SCN được đọc tổn thương trong 33,33% (11/33 BN) các trường hợp với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng 26,67%, 83,33% và 57,58%. Tỷ lệ này là thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Phùng Văn Tuấn 2014 (90%, 93% và 91,5%) [18] cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới: Laoruengthana 2012 (SCT: 100%, 52,6% và 64%, SCN: 55,6%, 83,3% và 75,6%) [19]. Chúng tôi sẽ tìm hiểu nguyên nhân của sự khác biệt này trong nghiên cứu thời gian tới với cỡ mẫu lớn hơn. Giá trị của các dấu hiệu đứt DCCT trên MRI khớp gối được thể hiện trên bảng 2 và 3. Hồi cứu trên xquang khớp gối thường quy hầu như không phát hiện các dấu hiệu của đứt DCCT.

Bảng 2: Các dấu hiệu trực tiếp đứt DCCT trên MRI khớp gối (n=16)

Bảng 3:  Các dấu hiệu gián tiếp đứt DCCT trên MRI khớp gối (n=16)

Thời gian mổ trung bình 67,86 ± 12,003 (n=42, 50 – 100) phút, không có ca mổ nào có thời gian mổ quá 120 phút. Kết quả này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nghiên cứu của Phan Việt Triều và cs năm 2016 (n=67, thời gian mổ trung bình 70 phút) với p=0,254 (CI 95%).

Đường kính mảnh ghép gân trung bình trong nghiên cứu là 8,48 ± 0,4994mm (n=41; 7,5 – 9,5), tương tự với nghiên cứu của P. N. Ramkumar 2018 (8,2 – 8,4mm), lớn hơn so với nghiên cứu của Đỗ Đăng Hoàn và cs năm 2013 (n=25, x̄=7,1mm) và Đặng Hoàng Anh năm 2009 (n=47, x̄=7,1mm) với p<0,05 (độ tin cậy 95%) là các nghiên cứu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật khác. Nguyên nhân là do mảnh ghép ngắn hơn (trung bình 6,695 ± 0,33cm). Đường kính gân ghép trung bình ở nam là 8,52±0,857mm, lớn hơn của nữ: 8,29 ± 0,1844mm, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,275, CI: 95%).

Điểm Lysholm hiện tại của các bệnh nhân trung bình là: 94,0±5,598 (n=23), với 21 BN (91,30%) đạt rất tốt và tốt, 2 BN (8,69%) đạt kết quả trung bình, không có BN nào đạt kết quả xấu, tương đương với các nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh 2009, Đỗ Đăng Hoàn 2013, Nhữ Mạnh Thu 2013, Lê Mạnh Sơn 2014, Piero Volpi 2014, Timothy S.Crall 2016.

Các BN khám lại (n=23) đều vững với các nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, pivor shift đều âm tính, có 8 BN (36,4%) teo cơ tứ đầu, có 6 BN (27,3%) có hạn chế gấp gối tối đa. Tất cả các BN đều hài lòng với cuộc mổ và sự cải thiện chức năng của khớp gối. Các BN này đều đã quay lại công việc và sinh hoạt hàng ngày mà không gặp phải hạn chế nào.

KẾT LUẬN

Về đầu trang

- MRI khớp gối có độ chính xác và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước. Đối với dấu hiệu trực tiếp thì dấu hiệu mất tín hiệu/mất liên tục DCCT có giá trị chẩn đoán cao nhất. Dấu hiệu gián tiếp thì dấu hiệu trượt mâm chày ra trước và DCCS chùng (hay gập góc) có giá trị chẩn đoán cao nhất.

- Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all inside giúp phục hồi chức năng khớp gối tốt với mảnh ghép gân lớn và ngắn hơn.

- Rách sừng sau sụn chêm là tổn thương phối hợp thường gặp nhất và số lượng tổn thương phối hợp tăng lên theo thời gian chấn thương trước mổ tăng lên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Về đầu trang

1.  Petersen W. và Zantop T. (2007). Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clin Orthop Relat Res 1976-2007, 454, 35–47.

2.  (2016). Knee Joint Anatomy: Overview, Gross Anatomy, Natural Variants. .

3.  Arthroscopically Pertinent Landmarks for... (PDF Download Available). <https://www.researchgate.net/publication/49697652_Arthroscopically_Pertinent_Landmarks_for_Tunnel_Positioning_in_Single-Bundle_and_Double-Bundle_Anterior_Cruciate_Ligament_Reconstructions?_sg=N_Z0FOUjq48c9zAvscCIJnvyAbcHC3d2Mdr5CVuFrWc0mPdjpDzyGD1wJdh8_cLMgqBG7uRWaQ>, accessed: 15/06/2018.

4.  O’Connor J., Shercliff T., Fitpatrick D (1990). Geometry of the knee. Knee ligament. New York: Raven press, 163–199.

5.  Nguyễn Tiến Bình (2009), Phẫu thuật nội soi khớp gối, NXB Y học.

6.  G. VACHTSEVANOS J., A. LAMBERSON K., và E. PAULOS L. (2003). Anterior Cruciate Graft Tensioning. Tech Knee Surg, 2, 125–136.

7.  Final: ACL tear 1. anterior translocation of tibia 2. arcuate sign 3. joint...| DailyRounds. <https://dailyrounds.org/rounds/final-acl-tear-1-anterior-translocation-of-tibia-2-arcuate-sign-3>, accessed: 20/06/2018.

8.  Bruce R. Knee. The Orthopaedic physical examination. 2nd, Elsevier Saunders, 201–246.

9.  Danieal D.A W.E.. (1997). Principles of athletic training. 9th, Mcgraw-hill, 480–495.

10.     Robert H. Miller III F.M.A. (2007). Knee injuries. Campbell’s Operative Orthopaedics. 11th, Elsevier.

11.     Salam H. Deep lateral femoral notch (sulcus) sign | Image | Radiopaedia.org. Radiopaedia, <https://radiopaedia.org/images/536117>, accessed: 20/06/2018.

12.     Learning Radiology - Segond Fracture. <http://learningradiology.com/notes/bonenotes/segond.htm>, accessed: 20/06/2018.

13.     Mohamed H. Proximal fibular fracture (arcuate sign) | Radiology Case | Radiopaedia.org. Radiopaedia, <https://radiopaedia.org/cases/proximal-fibular-fracture-arcuate-sign-1>, accessed: 20/06/2018.

14.     Ng W.H.A., Griffith J.F., Hung E.H.Y. và cộng sự. (2011). Imaging of the anterior cruciate ligament. World J Orthop, 2(8), 75–84.

15.     Tandogan R.N., Taşer O., Kayaalp A. và cộng sự. (2004). Analysis of meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears: relationship with age, time from injury, and level of sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA, 12(4), 262–270.

16.     Yüksel H.Y., Erkan S., và Uzun M. (2006). The evaluation of intraarticular lesions accompanying ACL ruptures in military personnel who elected not to restrict their daily activities: the effect of age and time from injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA, 14(11), 1139–1147.

17.     Jacob K.M. và Oommen A.T. (2012). A retrospective analysis of risk factors for meniscal co-morbidities in anterior cruciate ligament injuries. Indian J Orthop, 46(5), 566–569.

18.     Phùng Văn Tuấn, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN RÁCH SỤN CHÊM KHỚP GỐI. Phẫu thuật xương khớp - Chấn thương chỉnh hình - Nội soi & Thay khớp, <http://phauthuatxuongkhop.com/nguyen-cuu-khoa-hoc/do-nhay-do-dac-hieu-cua-cac-nghiem-phap-lam-sang-va-cong-huong-tu-trong-chan-doan-rach-sun-chem-khop-goi/>, accessed: 29/07/2018.

19.     Laoruengthana A. và Jarusriwanna A. (2012). Sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging for knee injury and clinical application for the Naresuan University Hospital. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet, 95 Suppl 10, S151-157.