Hội chứng ống cổ tay
Hội chứng
ống cổ tay (carpal tunnel syndrome) là một bệnh lý thường gặp ở vùng
cổ bàn tay. Nó xảy ra khi 1 trong 3 dây thần kinh chi phối vận động và
cảm giác của bàn tay bị chèn ép khi nó đi qua vùng cổ tay. Bệnh có
thể khỏi nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng. Việc điều trị giai
đoạn này khá đơn giản: tránh hoặc hạn chế các hoạt động gây căng gan
cổ tay và nẹp bột cẳng bàn tay. Bệnh sẽ diễn biến xấu đi nếu chèn
ép thần kinh vẫn còn tiếp tục và nếu để trong thời gian dài, có
thể dẫn đến tổn thương không hồi phục. Lúc này, chỉ định phẫu thuật
được đặt ra để giải phóng thần kinh khỏi chèn ép.
1. Lịch sử
2. Giải phẫu
3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
5.1. Điện thần kinh cơ
5.2. Chẩn đoán hình ảnh
6. Điều trị
6.1. Điều trị nội khoa
6.2. Điều trị phẫu thuật
- 1854, James Paget mô tả lần đầu tiên về sự chèn ép thần
kinh quay mạn tính ở các bệnh nhân gãy cũ đầu dưới xương quay, ngang mức cổ
tay.
- 1884, Bouilly mô tả một trường
hợp BN 17 tuổi, gãy Colles và đau dây thần kinh giữa và được điều trị bằng mổ
và cắt bỏ lồi can xương gây chèn ép.
- 1913, Marie và Fox lý giải và đưa ra phân loại các đau thần
kinh chi trên theo phân bố thần kinh, và đề ra phương pháp điều trị cho hội chứng
ống cổ tay bằng cách cắt dây chằng ngang cổ tay.
- 1946, Cannon và Love chứng minh nhận định trên khi nghiên
cứu trên 9 BN. Rồi sau đó là Brain, Wright, Wilkinson và Phalen đã dần hoàn thiện
việc chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay.
Ống cổ tay
hay đường hầm cổ tay là một khoảng hẹp nằm ở gan cổ tay với nền và
2 thành của nó là các xương cổ tay. Trần của nó là một dải cân
chắc, khỏe, được gọi là dây chằng ngang, có chiều dài 2 – 5cm, 2-3cm chiều
rộng và dày khoảng 0,5cm, càng đi ra ngoại vi thì càng hẹp lại. Bởi cấu trúc
như trên nên không gian của đường hầm có ít khoảng trống để căng giãn
hoặc tăng kích thước. Đi trong ống cổ tay có thần kinh giữa và 9 gân
cơ có tác dụng gấp bàn tay và các ngón tay (nên được gọi là nhóm
gân gấp). Gân cơ gấp nông các ngón nằm trên cơ gấp sâu các ngón và cơ gấp ngón
cái dài. Cơ gấp ngón cái dài nằm trong bao hoạt dịch của nó, bao hoạt dịch ngón-cổ
tay quay. Các cơ gấp chạy trong bao hoạt dịch ngón-cổ tay trụ.
Thần
kinh giữa nằm nông hơn các gân gấp và nhạy cảm nhất với áp lực trong ống cổ
tay. Giải phẫu thần kinh giữa và các nhánh của nó cũng thay đổi nhiều và do đó,
khi phẫu thuật vào vùng này có thể gây tổn thương các nhánh này. Vì vậy, trước
khi vào ống cổ tay, cần bộc lộ và tách các nhánh này ra. Các nhánh bì gan tay
nguyên ủy tách ra từ 5-8cm phía trên cổ tay và chạy phía bờ quay của thần kinh
giữa. Trong ống cổ tay, thần kinh giữa tách ra các nhánh để cảm giác cho mặt
gan tay của ngón cái, ngón trỏ, nhánh vận động cho cơ khép ngón cái ngắn, cơ đối
chiếu ngón cái và phần nông của cơ gấp ngón cái ngắn. 33% các trường hợp cơ gấp
ngón cái ngắn nhận sự chi phối vận động của thần kinh giữa. Ở 2% dân số, cơ dạng
ngón cái cúng chịu chi phối bởi thần kinh giữa. Tổn thương TK giữa khi phẫu thuật
hoặc bị chèn ép sẽ dẫn tới teo ô mô cái và mất khép và đối chiếu ngón cái, như
bàn tay khỉ.
3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
Hơn 80 năm trước,
Marie và Foix đã đề xuất cắt dây chằng vòng (hay dây chằng ngang cổ tay) để điều
trị hội chứng ống cổ tay. Ống cổ tay gồm có: Xương, gân, mô liên kết, bao hoạt
dịch và mô thần kinh. Do đó, bất kì bệnh lý hoặc chấn thương nào của các thành
phần này xảy ra đều khiến đường hầm trở nên hẹp hơn và chèn ép thần
kinh giữa. Do đó, có thể coi thần kinh giữa như một chỉ báo cho các bệnh lý cổ
tay.
Brain và cs đo
áp lực cổ tay thấy áp lực này thay đổi từ 0 – 30mmHg, tùy thuộc vào tư thế cổ
tay. Bệnh lý xảy ra khi áp lực trên 100mmHg.
Trong hầu hết các trường
hợp, hội chứng ống cổ tay do nhiều yếu tố phối hợp, thường gặp ở
phụ nữ và người già.
Các yếu tố nguy cơ:
- Di truyền: Đây
là một yếu tố quan trọng. Ở một số người kích thước của ống cổ
tay nhỏ hơn hoặc các thay đổi giải phẫu làm thay đổi không gian trong
ống cổ tay, do đó, bệnh thường xảy ra có tính chất di truyền.
- Các hoạt động
lặp lại, kéo dài của cổ bàn tay: Các hoạt động lặp đi lặp lại
của cổ bàn tay, diễn ra trong một thời gian dài có thể làm tổn
thương các gân, do đó gây phù nề và tăng áp lực lên thần kinh
- Tư thế của cổ –
bàn tay: Các tư thế, động tác quá gấp hoặc quá duỗi cổ tay kéo dài
làm tăng áp lực lên thần kinh.
- Mang thai: Sự
thay đổi hormon trong quá trình mang thai làm phù nề bao hoạt dịch gân
gấp, do đó làm hẹp khoảng không gian còn lại
- Các bệnh lý toàn thân: Tiểu đường, viêm khớp dạng thấp,
gút, bệnh lý tuyến giáp thường liên quan với hội chứng ống cổ tay.
Komar, Ford và
Ali mô tả và phân hội chứng ống cổ tay thành 2 loại: Cấp tính và mạn tính. Hội
chứng ống cổ tay cấp tính biểu hiện với các triệu chứng: Cổ tay đau nhiều, cổ
tay và bàn tay phù nề, tay lạnh và giảm vận động của ngón tay. Vận động ngón
tay bị giảm hoặc mất do phối hợp giữa đau và liệt nhẹ. Hội chứng ống cổ tay mạn
tính thường biểu hiện ở rối loạn cảm giác và mất vận động, với việc xuất hiện
teo cơ.
Bao gồm:
- Tê bì, cảm giác bó chặt, bỏng và đau, ban đầu
thường ở ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và ngón đeo nhẫn.
- Đôi khi có cảm giác giật rồi lan ra ngón cái, ngón
trỏ, ngón giữa và ngón nhẫn
- Một vài trường hợp có đau và cảm giác bó chặt
lan lên cẳng tay tới vai.
- Yếu hoặc giảm động tác tinh tế của tay như không
cài được cúc áo.
- Đánh rơi đồ khi đang cầm, nắm
Các triệu chứng
trên thường xuất hiện rõ và tăng về ban đêm và thường giảm đi khi thay đổi tư
thế tay như lắc tay, xoa bóp nhẹ hoặc để xuôi tay. Nhiều trường hợp giảm đau
khi ngâm tay trong nước lạnh. Các triệu chứng này thường xảy ra ở các ngày tiếp
theo và khởi phát ở một vài tư thế hoặc động tác như: May vá, lái xe, giữ điện
thoại hoặc giữ sách khi đọc.
Các nghiệm pháp giúp chẩn đoán hội chứng ống
cổ tay:
- Nghiệm pháp Tinel: Tê bì hoặc đau vùng ô mô cái và các ngón 1, 2, 3
khi gõ dọc đường đi của thần kinh giữa. Tuy nhiên nó chỉ có dương tính thật: 58
tới 67%, dương tính giả trong 20%. Do đó, nếu chỉ dựa vào nghiệm pháp Tinel thì
chưa đủ để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
- Nghiệm pháp Phalen: Thực hiện bằng cách giữ cổ tay ở tư thế gấp cổ
tay tối đa trong vài giây. Nếu xuất hiện cảm giác tê bì, bó chặt ở các ngón 1 –
3 trong 60s thì nghiệm pháp dương tính. Nghiệm pháp này dương tính thật 66 –
88% và dương tính giả khoảng 20%.
- Nghiệm pháp Durkan: Là nghiệm pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán hội
chứng ống cổ tay. Được thực hiện bằng cách dùng ngón cái ấn lên vị trí của ống
cổ tay trong 30s. Dương tính thật 87%-100%. Dương tính giả khoảng 10%.
- Các test đánh giá cảm giác: test về sự phân bố thần kinh và các
test ngưỡng. Test Weber đánh giá khoảng cách 2 điểm là test tốt nhất để chẩn
đoán hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình. Test áp lực Von Frey với
kim Semmes-Weinstein. Độ nhạy của Weber là 30% và Van Frey test là 52%.
Khi đến muộn,
các triệu chứng trên có thể xuất hiện liên tục, đồng thời teo các cơ ô mô cái.
Tổn thương thần kinh giữa giai đoạn này là không hồi phục và hiệu quả điều trị
thường không cao.
Điện cơ: EMG – Electromyography ghi lại hoạt động của
cơ. Các điện cực được sử dụng để xác định các hoạt động tiềm tàng của cơ. Một
vài loại điện cực sử dụng kim: gồm 2 đầu vào - ra với kích thước lần lượt là
0,1 và 0,3mm. Kích thước điện cực có thể thay đổi tùy vào vùng cần khảo sát. Thần
kinh sẽ được kích thích và sự dẫn truyền của nó sẽ được ghi lại. Các tín hiệu
điện bao gồm cường độ dòng điện, biểu hiện trên biểu đồ và chuyển thành tín hiệu
âm thanh nghe qua loa. Tín hiệu hoạt động cơ bình thường bao gồm hoạt động tự
phát và hoạt động chủ động.
Điện cực đầu vào sẽ được kích thích cơ học và làm phát
sinh ra hoạt động đầu vào (insertional activity) thường ngắn dưới 300ms. Khi cơ
nghỉ sẽ không sinh ra dòng điện tạo thành đường đẳng điện im lặng (silent
baseline). Khi BN cảm thấy cảm giác không thoải mái, sâu – bỏng thì điện cực
đang ở gần đầu mút thần kinh cơ, thường nằm tại bụng cơ. Nếu ở vị trí này, âm
bám tận (and-plate noise) có thể xảy ra – Đây là hoạt động tự phát bình thường
của cơ.
Điện cơ là phương pháp cận lâm sàng đóng vai trò quan
trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt với các rối loạn thần
kinh khác của hội chứng ống cổ tay.
Mục đích của
làm điện cơ:
-
Xác định vị trí tổn thương
-
Mô tả sự tiến triển của dây vận động, dây cảm giác hoặc cả hai
-
Xác định loại tổn thương (mất sợi trục, đề myalin hóa) và mức độ nghiêm trọng của
tổn thương (mức độ tổn thương mất sợi trục, sự liên tục của sợi trục).
-
Thời gian tổn thương.
Biểu
hiện của hội chứng ống cổ tay trên điện cơ:
- Giảm
tốc độ dẫn truyền của thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay
-
Giảm cường độ dẫn truyền (tăng sức trở kháng) của thần kinh giữa đoạn qua ống cổ
tay
Các
biện pháp chẩn đoán hình ảnh ít có giá trị chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, thường
được thực hiện chỉ khi tiền sử có chấn thương, các u hoặc bệnh lý viêm khớp dạng
thấp.
Chụp
X-quang và cắt lớp khớp cổ tay chủ yếu đánh giá về xương vùng cổ tay, thích hợp
cho các trường hợp sau chấn thương hoặc viêm khớp dạng thấp có biến dạng khớp.
Chụp
MRI cổ tay có giá trị trong việc đánh giá cấu trúc ống cổ tay, chẩn đoán xác định
và chẩn đoán nguyên nhân chèn ép tại chỗ. 4 dấu hiệu cần mô tả:
- Phù nề thần kinh giữa
- Thần kinh giữa bị dẹt ra
- Mạc hãm gân gấp bị uốn cong gan
tay.
- Tăng tín hiệu thần kinh giữa
trên T2.
Điều
trị hội chứng ống cổ tay tùy thuộc vào nguyên nhân, thời gian xuất hiện triệu
chứng và mức độ chèn ép thần kinh. Nếu hội chứng này là biểu hiện thứ phát của
các bệnh lý nội tiết, huyết học và các bệnh lý hệ thống khác thì nên đồng thời
điều trị các bệnh lý nguyên phát. Phẫu thuật viên sẽ theo dõi và đánh giá mức độ
đảo ngược chèn ép thần kinh giữa. Nếu sự đảo ngược này không diễn ra hoặc nếu
các triệu chứng có dấu hiệu nặng lên thì nên có hướng điều trị kịp thời.
Gồm
giảm hoặc chống chấn thương hoặc các động tác lặp lại, bất động, các loại thuốc
chống viêm, cải thiện điều kiện công việc và tiêm corticoid. Duncan & cs mô
tả, tại Mỹ 50 – 70% số BN được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có thể loại bỏ
các triệu chứng mà không cần điều trị phẫu thuật. Cổ tay được bất động ở tư thế
cơ năng: Duỗi nhẹ cổ tay với bột/ nẹp để trong 3 – 6 tuần. Một số BN phản hổi về
sự cải thiện khi để cổ tay ở tư thế trung tính (không gấp/duỗi).
Trong
khi nhiều BN nhẹ đi, các triệu chứng thường bị tái mắc. Việc tiêm corticoid vào
đường hầm cổ tay có thể được đề xuất ở các trường hợp này. Vị trí tiêm vào đường
hầm cổ tay là ở cạnh trụ của gân gan tay dài hoặc cơ gấp cổ tay quay với góc
kim khoảng 30o, ngang mức ở nếp gấp cổ tay gần. Hỗn hợp giữa chất vô
cảm và steroid không nên tiêm vào thần
kinh hoặc gân. Trong khi tiêm cần đánh giá mức độ nặng tay khi bơm kim hoặc cảm
giác điện giật. Trong 48 giờ đầu, BN có thể xuất hiện các cảm giác không thoải
mái, đau và cứng khớp bởi tác dụng của dịch tiêm sẽ làm tăng áp lực lên thần
kinh và đường hầm. Mũi tiêm sẽ được nhắc lại trong 7 đến 10 ngày trong một liệu
trình khoảng 3 đến 4 lần tiêm. Nếu triệu chứng không giảm nhẹ thì đây được coi
là một chỉ định để phẫu thuật giải ép. Trong quá trình thực hành của chúng tôi,
một mũi tiêm sẽ dùng để xác định chẩn đoán và tiên lượng nguy cơ phẫu thuật. BN
có thể có cảm giác tê tay và nên cảnh báo BN bảo vệ các ngón tay của họ ở những
ngày đầu sau tiêm. Thất bại trong việc cảm nhận bất kỳ sự thay đổi là yếu tố
tiên lượng thận trọng cho việc hồi phục hoàn toàn. Việc kéo dài điều trị bảo tồn
quá 6 – 8 tháng có thể dẫn tới không đạt hiệu quả tối ưu trong phẫu thuật.
Các
trường hợp hội chứng ống cổ tay nhẹ (trên điện cơ và lâm sàng) có thể điều trị
bảo tồn quá 6 tháng. Các trường hợp
trung bình và nặng về mức độ chèn ép thì không chỉ đơn thuần là theo dõi tiếng
triển. Trong khi kết quả thay đổi: Semple & Cargill cho thấy tỷ lệ thành
công 97% cho duy trì triệu chứng trong hơn 6 tháng, Hybbinette và Mannerfelt
cho thấy tỷ lệ thành công lần lượt là 98% và 90% trong việc giảm đau và rối loạn
cảm giác. Các nghiên cứu này mô tả mục tiêu cải thiện các triệu chứng vận động.
Trong khi đó, về tầm quan trọng của điều kiện làm việc gây ra hội chứng ống cổ
tay, nghiên cứu về các thiết kế điều kiện làm việc đã thất bại trong ảnh hưởng
tới việc cải thiện kết quả. Sự thay đổi về văn hóa bất ngờ lại ảnh hưởng đến tỷ
lệ đạt được và tỷ lệ chẩn đoán. Sự thay đổi này mâu thuẫn với các giả thuyết dựa
trên nghề nghiệp.
Thất
bại trong đáp ứng điều trị bảo tồn 6 tháng hoặc các triệu chứng xấu đi là các
chỉ định điều trị phẫu thuật giải ép. Ống cổ tay được tiếp cận qua đường rạch
da song song với nếp gấp lòng bàn tay tới nếp gấp gan cổ tay thì rạch chéo
(hình vẽ). Cần lưu ý bảo tồn nhánh gan tay của thần kinh giữa. Bộc lộ và tách dọc
gân cơ gan tay dài. Gân này nên được bảo tồn ở các bệnh nhân trẻ đẻ có nguồn
gân cho các kỹ thuật tái tạo cấu trúc. Nó cũng có thể được sửa chữa như một lớp
vảo vệ cho thần kinh giữa.
Dây
chằng ngang cổ tay hoặc mạc hãm gân gấp được tiếp cận từ phía gần hoặc phía xa
sao cho có thể quan sát hết được sự thay đổi của các nhánh thần kinh giữa. Sự
thay đổi các nhánh lòng bàn tay từ một cho đến nhiều nhánh tới nguyên ủy của ống
cổ tay. Dây chằng ngang cổ tay cần được cắt bỏ hoàn toàn hoặc một phần để tránh
tái phát do các dải sơ chặt và vì vậy gây nên hội chứng ống cổ tay. Unusic
khuyên rằng bộc lộ toàn bộ dây chằng ngang trước khi cắt nó ở phía trụ. Thăm dò
thần kinh giữa giúp phát hiện các biến dạng “đồng hồ cát” trong vùng xơ hóa.
Vùng thiếu máu đỏ trên thần kinh thường biểu hiện. Nếu không thể tìm được tổn
thương này nên rạch dọc theo bao dây thần kinh.
Phân
tách thần kinh và cắt gân để điều trị vẫn còn đang tranh luận. Unusic đề nghị
phân tách gian bó thần kinh vi phẫu. Curtis và Eversmann cho rằng việc phân
tách gian bó thần chỉ nên thực hiện khi teo cơ ô mô cái hoặc các triệu chứng tồn
tại từ rất lâu. Chúng tôi không cho rằng nên phân tách thần kinh thường quy.
Khi có biểu hiện teo cơ ô mô cái, các nhánh vận động cũng nên được giải ép kèm
theo. Các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cần cắt cân để giải ép vùng này. Điều
này yêu cầu vết mổ lớn hơn. Thêm vào đó, chứ năng của gân cũng nên được kiểm
tra để loại trừ tổn thương hoặc đứt gân – rất thường gặp trong viêm khớp dạng
thấp. Điều này hoàn toàn có thể làm được trước mổ bằng các nghiệm pháp khám gân
đơn giản.
Bilic
và Pecina tổng kết các nghiên cứu và phát hiện rằng phẫu thuật giúp giảm đau, cải
thiện chức năng và đặc điểm thẩm mỹ, giảm nhanh tiến triển của bệnh. Sau phẫu
thuật giải ép, cổ tay nên được nẹp mặt mu ở tư thế duỗi và treo cao trong 24 –
48 giờ để giảm phù nề. Thời gian bất động thay đổi từ 1 - 3 tuần, tùy thuộc và mức độ tổn thương và
kích thước vết mổ. Vận động ngay các ngón tay sẽ giúp hạn chế dính gân và chèn
ép thần kinh giữa bởi mô sẹo. Đau nền ngón cái sau mổ (pillar pain) có thể kéo
dài đến 3 tháng nếu không tuân thủ điều trị. Hơn nữa, hội chứng ống cổ tay có
thể tái phát với ít các yếu tố tiên lượng thuận lợi hơn.
McDonald
& cs mô tả các biến chứng sau mổ giải ép:
- Tái phát chèn ép do cắt không hết
dây chằng ngang cổ tay.
- Loạn dưỡng giao cảm
- Chấn thương nhánh cảm giác hoặc
vận động của thần kinh giữa.
- Sẹo lồi
- Tụ máu ở mu tay
- Sa gân gấp
- Viêm dính dẫn đến hạn chế vận động/
co rút gân cổ - bàn tay.
Các
biến chứng này có thể giảm bằng thực hiện chính xác phẫu thuật, chăm sóc sau mổ
tốt và tạp phục hồi chức năng.
Mổ
nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay cũng là một phương pháp điều trị phổ biến.
Nhiều đều tài đã chỉ ra ưu và nhược điểm của phương pháp này. Một vài thay đổi
về kỹ thuật hiện vẫn đang được sử dụng, và tùy thuộc vào thói quen và kinh nghiệm
của các phẫu thuật viên. Cần lưu ý rằng, thần kinh trụ và động mạch nằm ở bờ trụ
của dây chằng ngang cổ tay. Nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay cho phép vận
động sớm và giảm kích thước vết mổ. Phẫu thuật mổ mở nhỏ có kích thước vết mổ
nhỏ hơn và cũng có thể vận động sớm được. Nếu bất thường giải phẫu hoặc nhìn thấy
thần kinh vắt ngang qua thì cần phải chuyển mổ mở để kiểm soát. Mặc dù với tất
cả các kỹ thuật điều trị hiện tại, bệnh nhân bị chèn ép kéo dài hoặc liên quan
tới công việc sẽ hồi phục chậm hơn và ít hài lòng hơn khi phẫu thuật.
Trong
khi các phương thức điều trị bảo tồn hiệu quả ở nhiều BN, nhưng nguy cơ kéo dài
sự chèn ép kết hợp với tỷ lệ thành công cao của phẫu thuật nên việc lên lịch phẫu
thuật là cần thiết. Quy trình điều trị sẽ là: Điều trị bảo tồn trước, sau đó phẫu
thuật giải phóng chèn ép.
7. Điều trị sau phẫu thuật
Có 4 điểm cần
lưu ý sau phẫu thuật giải ép điều trị hội chứng ống cổ tay:
-
Tập phục hồi chức năng.
-
Theo dõi, đề phòng biến chứng, nhất là biến chứng
nhiễm trùng
-
Có chế độ dinh dưỡng phù hợp
-
Bảo vệ vùng cổ tay.
Nhận xét
Đăng nhận xét