Kết quả điều trị sau mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điểu trị sau mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 86 bệnh nhân (BN) được thay khớp háng toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp, trong đó có 64 BN hồi cứu, 22 BN tiến cứu.

Kết quả: Góc nghiêng phối hợp trung bình là 43,04⁰±5,05⁰ (25⁰ – 61⁰), có 2 BN có biến chứng sau mổ (chiếm 2,38%) trong đó 1 BN (chiếm 1,19%) trật khớp sau mổ 1 tháng và 1 BN nhiễm trùng nông tại vết mổ. Điểm Harris trung bình là 94,37±9,47 (range: 68 - 100), đạt kết quả kém có 1 BN (1,2%), kém có 5 BN (6,0%), đạt loại tốt 11 BN (13,1%) và rất tốt có 67 BN (79,7%). Tổng tầm vận động trung bình 276,90⁰±24,35⁰ (220⁰ – 315⁰).

Kết luận: Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp giúp kiểm soát và đặt đúng các thành phần khớp háng nhân tạo ngay trong mổ, giúp giảm đáng kể tỷ lệ va – trật khớp, đạt tầm vận động tối ưu sau mổ. Nhược điểm của kỹ thuật này là làm kéo dài thời gian cuộc mổ và làm tăng lượng máu chảy trong mổ.

Từ khóa: Góc nghiêng phối hợp, trật khớp háng nhân tạo, góc nghiêng trước của ổ cối, góc nghiêng trước của chuôi

ABSTRACT:

To content list

Objectives: To evaluate the outcome of postoperative total hip arthroplasty cementless using combined anteversion technique.

Materials and Methods: We conducted a study of 86 total cementless hip arthroplasty (64 retrospective and 22 prospective) using a combined anteversion technique.

Results: The average combined anteversion was 43,04⁰ ± 5,05⁰ (25⁰ – 61⁰). There were 2 patients have postoperative complications (2.38%), one dislocated after surgery, one superficial infection. The average Harris’s Hip score was 94.37 ± 9.47 (range: 68-100), very poor results in 1 patient (1.2%), poor in 5 patients (6.0%), good in 11 patients (13.1%) and very good in 67 patients (79.7%). The average of total range of motions is 276,90⁰ ± 24,35⁰ (220⁰ - 315⁰).

Conclusions: Combined anteversion technique helps to control and place the prosthetic components right-position intraoperation, greatly reducing the dislocation rate, achieving optimal range of motion after surgery. The disadvantage of this technique is that it prolongs the length of surgery and increases the amount of blood loss intraoperation.

Keywords: Combined anteversion technique, cup anteversion, cup inclination, stem torsion, stem anteversion.

Mục lục

Tóm tắt

Đặt vấn đề

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp

Chú giải và chữ viết tắt

Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tới mục lục

Việc đặt được đúng vị trí cho các thành phần cấu tạo của khớp nhân tạo được coi là một điều kiện tiên quyết cho thành công trong thay khớp háng toàn phần [1]. Lewinnek chỉ ra việc đặt góc nghiêng trước của ổ cối nhân tạo nằm trong khoảng 15±10⁰ giúp làm giảm đáng kể sự va chạm, qua đó giảm tỷ lệ trật khớp và tỷ lệ mòn khớp[2]. Widmer và cs cũng thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa góc nghiêng trước của ổ cối và chuôi xương đùi với tầm vận động. Ông đề xuất công thức toán học tối ưu cho góc nghiêng trước phối hợp giữa ổ cối (Cup anteversion – CuA) và cổ xương đùi (Stem anteversion – SA): CuA + 0.7xSA = 37,3⁰ [3]. Ranawat và cs. đã đề xuất góc nghiêng phối hợp (combined anteversion-CA) là góc nghiêng tổng giữa góc nghiêng trước của ổ cối và góc nghiêng trước của chuôi khớp nên trong khoảng 25 – 45⁰[4]. Jolles và cộng sự khi phân tích các trường hợp trật khớp háng thấy rằng tỷ lệ trật khớp cao gấp 6,9 lần so với ngoài khoảng 40⁰ – 60⁰ và cao hơn khoảng 10 lần ở các trường hợp bệnh nhân có điểm ASA cao[5].

Emerson cho thấy góc nghiêng trước của chuôi khớp tăng hơn 8⁰ so với góc nghiêng ban đầu[6]. Masanobu cũng chỉ ra kết quả tương tự khi góc tăng 9,8⁰[7]. Do vậy, việc một số phẫu thuật viên có xu hướng đặt góc nghiêng ổ cối theo góc nghiêng tự nhiên sẽ có nguy cơ làm góc nghiêng phối hợp nằm ngoài khoảng an toàn là 40⁰ – 60⁰.

Với cơ chế đặt chuôi khớp không xi măng kiểu nén ép chặt (press fit) như hiện nay, hầu như không thể điều chỉnh được góc nghiêng trước của chuôi. Do đó, Amuwa và L. D. Dorr đã đề xuất một kỹ thuật phẫu thuật thay khớp để đạt được góc nghiêng phối hợp tối ưu[8]. Trong kỹ thuật này, góc nghiêng trước của cổ xương đùi sẽ được xác định, sau đó góc nghiêng của ổ cối sẽ được đặt sao cho góc nghiêng phối hợp nằm trong khoảng an toàn và sự phủ xương (cup coverage) là tối đa. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng, rẻ tiền và phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam khi mà hệ thống định vị (navigation) và cánh tay robot hỗ trợ còn rất đắt tiền và hiện vẫn đang được nghiên cứu và triển khai ở Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tới mục lục

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các BN được thay khớp háng toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2015 (hồi cứu) và từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2017 (tiến cứu). Các BN này đều có chỉ định thay khớp háng toàn phần không xi măng, có khả năng ngồi chụp đúng tư thế, có đầy đủ phim chụp trước – sau mổ và có thể liên lạc được. Chúng tôi loại trừ các BN không đủ các điều kiện trên và các trường hợp biến dạng khung chậu và lồi cầu đùi quá nặng.

Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp (Combined anteversion technique)

Tới mục lục

Sự thay đổi trong kỹ thuật góc nghiêng phối hợp là chuẩn bị xương đùi trước. Góc nghiêng trước của xương đùi sẽ được xác định bằng các chuôi thử: Góc của cổ thử với trục ngang của xương đùi (được xác định bằng cách sờ 2 lồi cầu đùi) (Hình 1). Để tránh sai số trong xác định góc nghiêng trước của chuôi nhân tạo, chúng tôi sử dụng thước đo góc (sai số của thước là 1⁰), được hấp và sử dụng trong mổ. Để hạn chế chảy máu từ xương đùi, một số tác giả cầm máu bằng sáp xương (thrombin-soaked sponge).

Hình 1: Xác định góc nghiêng của chuôi khớp

Ổ cối được chuẩn bị và được đặt nghiêng trước tuỳ theo góc nghiêng trước của chuôi sao cho góc nghiêng trước của ổ cối nằm trong khoảng an toàn và góc nghiêng phối hợp nằm trong khoảng từ 40⁰ – 60⁰. Góc nghiêng trước tăng quá lớn có thể làm giảm tầm vận động của khớp, do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi lấy góc nghiêng phối hợp nằm ở giới hạn dưới (40⁰– 50⁰).

Sau khi đặt chuôi xương đùi, khớp háng được đặt ở các tư thế vận động gấp - duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài và pitton để đánh giá tầm vận động, đo chiều dài chi cũng như sự va của khớp nhân tạo.

Sau phẫu thuật, việc tập phục hồi chức năng tương tự phẫu thuật thay khớp háng thông thường.

Đánh giá kết quả

Tới mục lục

Việc đánh giá kết quả được chúng tôi đánh giá cả trong mổ và sau mổ.

Các chỉ tiêu đánh giá kết quả trong mổ gồm biến động huyết động trong mổ (mạch nhanh, huyết áp tụt), truyền dịch trong mổ, truyền máu cấp cứu trong mổ. Chúng tôi cũng ghi nhận các thông số của khớp nhân tạo để loại bỏ yếu tố nhiễu (kích thước chỏm to hoặc loại khớp).

Sau mổ, BN sẽ được kiểm tra công thức máu trong 24h đầu sau mổ, chụp kiểm tra vào ngày thứ 5 sau mổ với 2 tư thế: thẳng để xác định góc nghiêng của ổ cối và tư thế Budin để xác định góc nghiêng trước của chuôi (Hình 3 và 4)[9].

Hình 2: Tư thế Budin

Hình 3: Đo góc nghiêng trước của chuôi

Để đo được góc nghiêng dạng và góc nghiêng trước của ổ cối nhân tạo, chúng tôi sử dụng thước đo chuyên dụng được in trên giấy kính trong (template). Thước đo góc có đường thẳng cơ sở đi qua mốc 0⁰, nửa trên của thước đo đến 90⁰ là thước đo góc bình thường được sử dụng để đo góc nghiêng dạng của ổ cối, phần còn lại của thước là thước đo chuyên dụng đến 80⁰ được sử dụng để đo góc nghiêng trước của ổ cối.

Hình 4: Thước đo góc nghiêng của ổ cối nhân tạo

Phương pháp đo: Đặt phim X-quang và thước đo góc trên đèn đọc phim. Góc nghiêng dạng của ổ cối được xác định bằng cách xác định đường thẳng AB tương ứng với trục dọc của hình elip ổ cối. Đặt thước đo sao cho trục cơ bản của thước trùng với đường thẳng AB và đỉnh của thước đo trùng với điểm A. Xác định điểm H sao cho đường thẳng AH song song đường thẳng nối hai ụ ngồi hoặc hai “giọt lệ” của ổ cối. Góc tạo bởi đường thẳng AB và đường thẳng AH là góc BAH chính bằng góc nghiêng dạng của ổ cối nhân tạo (Hình 5-6)[10].

Hình 5: Xác định góc nghiêng ổ cối

Hình 6: Đo góc nghiêng dạng trên X-quang

Góc nghiêng trước của ổ cối được xác định như sau: Xác định điểm F là tâm điểm của hình elip ổ cối, điểm E là điểm cao nhất của ổ cối. Đường thẳng ngang song song đường thẳng nối hai ụ ngồi hoặc hai “giọt lệ” của ổ cối đi qua điểm F cắt viền ngoài của ổ cối tại điểm G. Góc nghiêng trước của ổ cối được xác định là góc FEG (Hình 7)[10].

Hình 7: Đo góc nghiêng trước FEG

Chúng tôi sử dụng thang điểm Harris (Harris Hip Score) để đánh giá chức năng của khớp háng sau mổ. Chúng tôi cũng đánh giá các biến chứng sau mổ thay khớp háng của các bệnh nhân này. Tuy nhiên, do thời gian theo dõi chưa đủ dài nên các biến chứng muộn (như: Lỏng khớp, mòn khớp, cốt hóa bất thường) chúng tôi chưa đủ cơ sở để kết luận.

KẾT QUẢ

Tới mục lục

Chúng tôi nghiên cứu trên 86 BN, hồi cứu 64 BN (72%), tiến cứu 22 BN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam chiếm 67,4%, tỷ lệ nam : nữ ≈ 2:1. Tỷ lệ phẫu thuật 2 bên của khớp háng là tương đương nhau với bên (P) chiếm 51,2% và bên (T) là 48,8%.

Độ tuổi thay khớp trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,62±12,86, BN trẻ nhất là 23 tuổi, BN già nhất là 75 tuổi.

Thời gian theo dõi của nhóm hồi cứu trung bình 39,6375 ± 25,511 (tháng), (ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 108 tháng).

Thời gian nằm viện trung bình: 16,58 ± 9.31 (range: 5 – 49) (ngày), thời gian điều trị sau mổ 8,58 ± 5,392 (range: 4 – 39) (ngày).

Qua theo dõi bảng mạch – huyết áp trong phần theo dõi của Bác sỹ Gây mê hồi sức, chúng tôi không thấy có sự biến đổi huyết động đáng kể (mạch > 120 lần/phút, huyết áp tụt < 90/60mmHg), không có BN nào cần truyền máu ngay trong mổ. Lượng dịch dùng trung bình trong cuộc mổ là 984,62 ± 248,263 (range: 200–1500) (ml).

Trong 24h đầu sau mổ, có 31 BN thiếu máu nhẹ (35% tổng số và 45,6% số BN khảo sát), 37 BN không thiếu máu (43,0% tổng số và 54,4% số BN khảo sát), không có BN nào thiếu máu nặng. Trong số này có 26 BN (chiếm 30,2%) cần được truyền máu với lượng máu truyền 665,38 ± 240,320 (ml) (range: 350 – 1450)ml.

Đường kính trung bình của ổ cối là 50,76mm, đường kính ổ cối của nam là 52 lớn hơn của nữ là 48,18mm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,0001 (độ tin cậy 95%). Kích thước chỏm thể hiện trên biểu đồ 1. Kích thước chỏm hay sử dụng nhất là chỏm 28mm (chiếm 57%). Các loại chỏm kích thước lớn (trên 32) là kích thước của insert trong loại khớp 2 trục linh động (MDM – Modular Dual Mobility) của hãng Stryker.

Tới mục lục

Biểu đồ 1: Biểu đồ đường kính chỏm

Góc nghiêng của các thành phần khớp nhân tạo được thể hiện trên bảng 1.

Điểm Harris trung bình (n = 84) 94,372 ± 7,4661, trong đó kết quả rất kém có 1 BN (1,2%), kém có 5 BN (6,0%), kết quả tốt 11 BN (13,1%) và rất tốt 67 BN (79,7%). Điểm Harris ở trung bình ở nam là 95,31 có cao hơn so với ở nữ là 92,43. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p = 0,094 (độ tin cậy 95%).

Tới mục lục

Biểu đồ 2: Phân loại thang điểm Harris

Trong thời gian theo dõi có 2 BN tử vong do nguyên nhân khác không liên quan đến cuộc mổ: 1 BN tử vong do đợt cấp của lupus ban đỏ hệ thống kháng trị sau mổ 6 tháng, 1 BN tử vong do tai biến mạch não, xuất hiện sau mổ 12 tháng.

Có 2 trường hợp (chiếm 2,38%) có biến chứng sau mổ: 1 trường hợp có nhiễm khuẩn nông (chiếm 1,190%) tại vết mổ thay khớp háng, xuất hiện sau mổ 12 tháng, hiện đã ổn định và không cần tháo bỏ khớp nhân tạo, 1 trường hợp trật khớp háng (chiếm 1,190%) sau mổ 1 tháng do ngồi sai tư thế, qua theo dõi hiện chưa thấy trật tái diễn.

BÀN LUẬN

Tới mục lục

Việc đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp được chúng tôi đánh giá dựa vào 3 tiêu chí: (1) Các chỉ số trong và sau mổ, (2) Các góc nghiêng của khớp nhân tạo, (3) Biến chứng sau mổ.

Các chỉ tiêu trong và sau mổ được chúng tôi lựa chọn gồm thời gian cuộc mổ, lượng máu mất, lượng dịch và máu cần truyền trong và sau mổ, các chỉ số huyết động, thời gian điều trị sau mổ. Thời gian của cuộc phẫu thuật trung bình là 79,79 phút (n=72, độ lệch chuẩn 18,01), dài hơn so nghiên cứu của Jeannet (2013) (66 phút) nhưng lại ngắn hơn so với nghiên cứu của Flordal (1991 với 89 phút) và Miao K. (2013 với 88 phút). Cuộc mổ làm Hemoglobin của BN giảm 15 g/l, hematocrit giảm 5,025%, ít hơn so với nghiên cứu của Jeannet 2013 (giảm 18 g/l và lượng máu mất 515ml) nhưng cao hơn với nghiên cứu của Miao K. (giảm 14,3 g/l) với p = 0,707. Việc kéo dài thời gian mổ và mất nhiều máu hơn trong mổ nằm trong tiên lượng trước mổ và trong giới hạn cho phép.

Thời gian điều trị sau mổ là 8,58, là ngắn hơn so với nghiên cứu của Jullian Foote 2009 (11,4 ngày) và của Abbas K. 2011 (11,8 ngày) với p < 0,001 (CI 95%). Nguyên nhân là BN trong nghiên cứu của chúng tôi còn trẻ tuổi (68% BN trong độ tuổi lao động, BN cao tuổi nhất là 75 tuổi), thể trạng tốt với điểm ASA chủ yếu là 2 (chiếm 73,6%) và 3 (chiếm 26,4%). Thời gian điều trị sau mổ ngắn giúp BN sớm trở lại cuộc sống và tiết kiệm sức lao động cho xã hội. Hiện có nhiều BN đã có thể quay trở lại làm việc, kể cả các công việc nặng.

Góc nghiêng trước của ổ cối trung bình 19,68^o, 84 BN có góc nghiêng trước nằm trong vùng an toàn theo Lewinnek (chiếm 97,7%). Góc nghiêng phối hợp trung bình: 43,041^o ± 5,053^o nằm trong khoảng 40⁰– 60⁰ theo Jolles và Lewinnek, góc nghiêng phối hợp giữa 2 nhóm có chỏm nhỏ hơn 32 và nhóm có chỏm từ 32 trở lên là không khác biệt với p = 0,211 (độ tin cậy 95%). Theo công thức Widmer thì CuA + 0,7*SA = 36,026^o ± 4,689^o, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với công thức mà Widmer đề xuất với p = 0,059 (độ tin cậy 95%). Như vậy, với kỹ thuật góc nghiêng phối hợp, PTV có thể kiểm soát được rất nhiều yếu tố ngay trong mổ: Góc nghiêng trước của ổ cối, góc nghiêng phối hợp giữa ổ cối và chuôi, sự phủ xương của ổ cối (Cup coverage), tầm vận động và sự va chạm của các thành phần khớp, để từ đó đặt khớp thật về vị trí sao cho đạt tối ưu về các yếu tố kể trên.

Tổng tầm vận động trung bình 276,90^o ± 24,35^o (220^o-315^o), lớn hơn so với nghiên cứu của Jeannette và cs (232^o).

Tỷ lệ trật khớp háng là 1,190%, nhỏ hơn tỷ lệ trật khớp háng Jolles và cs đưa ra (1,5%) [5] và nhỏ hơn gần 5 lần so với nghiên cứu của Woo và Morrey (1992 – tỷ lệ 5,8%), nhỏ hơn 2 lần so với nghiên cứu của Fackler và Poss (1980 – tỷ lệ 2,4%), nhỏ hơn 8 lần so với Min-Wook K (2017 – tỷ lệ 9,6%). Tỷ lệ trật sau mổ thay khớp háng nhân tạo của BN có kích thước chỏm 28 (n=49) là 2,04%, nhỏ hơn 3 lần so với nghiên cứu của Somesh P. Singh (2013 – tỷ lệ 6,49%), nhỏ hơn 5 lần so với nghiên cứu của Min-Wook K. (2017, tỷ lệ 9,8%). Tuy nhiên, tỷ lệ này nhỏ hơn so với nghiên cứu sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp của Yashuhara N. (2013 – n=230, tỷ lệ trật 0,4%) và Reikeras (2011, n=91, tỷ lệ trật 0%).

Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ là 1,19%. Đây là trường hợp nhiễm trùng nông tại vết mổ trên nền BN lupus ban đỏ hệ thống và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và corticoid một thời gian dài. Nhiễm trùng xuất hiện sau mổ 12 tháng. Không có trường hợp nào nhiễm trùng sâu và phải lấy bỏ khớp nhân tạo.

KẾT LUẬN

Tới mục lục

Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp giúp kiểm soát và đặt đúng các thành phần khớp háng nhân tạo ngay trong mổ, giúp giảm đáng kể tỷ lệ va – trật khớp, đạt tầm vận động tối ưu sau mổ. Nhược điểm của kỹ thuật này là làm kéo dài thời gian cuộc mổ và làm tăng lượng máu chảy trong mổ.

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

Tới mục lục

BN: Viết tắt của cụm từ Bệnh nhân

PTV: Viết tắt của cụm từ Phẫu thuật viên

ASA: Viết tắt của cụm từ American Society of Anesthesiologists, nghĩa là bảng điểm của hội gây mê hồi sức Mỹ

CuA: Viết tắt của cụm từ Cup anteversion, nghĩa là góc nghiêng trước của ổ cối

SA: Viết tắt của cụm từ Stem anteversion, nghĩa là góc nghiêng trước của chuôi

CA: Viết tắt của cụm từ Combined anteversion, nghĩa là góc nghiêng trước phối hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tới mục lục

1. Đ. X. Thành (2016). Nhận xét góc nghiêng kết hợp trong thay khớp háng toàn phần không xi măng. Tạp chí Y học Việt Nam, 2,

2. J. L. L. e. a. George E. Lewinnek (1978). Dislocation after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg, 60-A, 217-220.