CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG

 

A.   Đại cương

1.    Định nghĩa:

1.1. Chấn thương bụng:

Là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không có thủng ổ phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài).

1.2. Vết thương bụng:

1.2.1.   Vết thương thành bụng: chỉ tổn thương của các lớp của thành bụng nhưng không có rách phúc mạc.

1.2.2.   Vết thương thấu bụng: là các tổn thương gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông với môi trường bên ngoài. VT thấu bụng là trực tiếp khi tổn thương thành bụng trước bên, gọi là gián tiếp khi là VT TSM bụng, VT ngực bụng.

2.    Giải Phẫu Bệnh:

2.1. Chấn thương bụng:

2.1.1.   Thương tổn thành bụng:

Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp về phẫu thuật.

-        Nhẹ: phù nề, đụng giập.

-        Nặng: đứt cơ với di chứng thoát vị thành bụng sau chấn thương.

2.1.2.   Tổn thương tạng:

-        Tạng đặc: các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng là: rạn, nứt, vỡ, giập. Có 2 hình thái tổn thương tạng đặc:

o   Chảy máu ngập ổ bụng có thể ào ạt dữ dội hoặc từ từ tuỳ theo mức độ vỡ.

o   Nếu giập vỡ nhu mô nhưng bao của tạng không bị rách sẽ gây tụ máu dưới bao và khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2.

o   Đồng thời có thể kèm theo tổn thương cuống mạch hoặc ống bài xuất của tạng đó (đường mật, ống tuỵ, đài bể thận…)

-        Tạng rỗng: có thể bị thủng, vỡ thậm chí đứt đoạn gây viêm phúc mạc. Cũng có khi dập vỡ không hoàn toàn, vài ngày sau chấn thương bị hoại tử gây viêm phúc mạc do thủng thứ phát hoặc tạng bao bọc tạo thành khôi dính, ổ abces.

-        Mạc treo, mạc nối: có thể bị đứt hoặc đụng giập; máu tụ, rách và gây thiếu máu phần tạng tương ứng.

2.2. Vết thương bụng:

2.2.1.   Vết thương thành bụng:

tổn thương từ da, lớp dưới da, rồi lớp cơ nhưng phúc mạc không tổn thương, không thủng.

2.2.2.   Vết thương thấu bụng:

-        Đối với 2 loại tác nhân, mức độ và đánh giá tổn thương có khác nhau:

o   Do bạch khí : thường có VT gọn, thường chỉ có 1 lỗ vào -> dễ định hướng tổn thương.

o   Do hoả khí: thường nhiều tạng bị tổn thuơng, tổn thương phức tạp, khó đánh giá.

-        Tổn thương tạng có phần khác so với chấn thương bụng:

o   Dạ dày, ruột có thể bị thủng 1 hoặc nhiều lỗ, lỗ thủng to hoặc nhỏ tuỳ tác nhân.

o   Đối với tá tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống có thể thủng trong hoặc ngoài phúc mạc.

o   Trực tràng bị tổn thương thường sẽ rất nặng nề vì nhiễm khuẩn (VPM và nhất là viêm khoang tế bào), vì tổn thương phối hợp.

o   Đường mật bị tổn thương kèm theo tổn thương gan.

o   Gan, lách, tuỵ, thận bị rách có thể kèm dập nát nhu mô, tổn thương nông hoặc sâu tuỳ tác nhân và có thể có rách đường bài xuất (đường mật, ống tuỵ, đài bể thận).

o   Bàng quang bị rách trong hoặc ngoài phúc mạc.

3.    Phân loại tổn thương trong CT-VT bụng:

3.1. Các phân loại đối với tổn thương gan:

3.1.1.   Moore (1984):

Độ I	Rách bao Glisson hoặc rách nhu mô gan dưới 1cm. Có thể đang hoặc không còn chảy máu.
Độ II	Rách nhu mô sâu từ 1- 3cm hoặc tụ máu dưới bao gan < 10cm2.
Độ III	Rách nhu mô sâu trên 3cm hoặc tụ máu dưới bao gan trên 10cm2.
Độ IV	Tổn thương liên thuỳ, tụ máu trung tâm lan rộng.
Độ V	Vỡ rộng 2 thuỳ, rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới.

 

3.1.2.   OIOA - hiệp hội phẫu thuật chấn thương tạng Mỹ (1994):

Độ tổn thương		Tổn thương	Mức độ mất máu
Độ I	Tụ máu	Tụ máu dưới bao < 10cm2.	Mất máu không đáng kể
	Vết rách	Rách bao gan, tổn thương nhu mô sâu < 1cm
Độ II	Tụ máu	Tụ máu  dưới bao từ 10 – 50% bề mặt. Tổn thương nhu mô với đường kình < 10cm2	Mất máu < 500ml.
	Vết rách	Tổn thương nhu mô sâu 1- 3 cm và dài < 10cm.	Chảy máu ít hoặc không chảy máu trong mổ.
Độ III	Tụ máu	Tụ máu dưới bao gan > 50% bề mặt hoặc lan rộng: vỡ dươi bao hoặc máu tụ nhu mô. Máu tụ trong nhu mô > 10cm2 hoặc lan rộng	Mất máu > 500ml.
	Vết rách	Tổn thương nhu mô sâu > 3cm.
Độ IV	Tụ máu	Vỡ từ 25 – 75% tuỳ gan hoặc 1- 3 phân thuỳ theo Continaud ở 1 thuỳ.	Mất máu 1000 – 2000ml.
	Vêt rách	Vỡ > 75% thuỳ gan hoặc > 3 phân thuỳ ở 1 thuỳ theo Continaud.	Mất máu gần hết
	Mạch máu	Tổn thưong các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ sau gan.
Độ  V	Mạch máu	Gan vỡ vụn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. Lách (theo Trunkey):

Độ I	-        Tụ máu dưới bao < 10% diện tích và không lan rộng thêm -        Rách bao và rách nhu mô < 1cm không còn chảy máu.
Độ II	-        Tụ máu dưới bao chiếm khoảng 10 – 15% diện tích hoặc tụ máu tỏng nhu mô < 2cm2 không lan rộng thêm. -        Rách bao, rách nhu mô sâu 1 – 3cm, ko có tổn thương mạch.
Độ III	-        Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc đang lan rộng, vỡ tụ máu duới bao đang chảy máu, máu tụ trong nhu mô > 2cm2 hoặc đang to lên.
Độ IV	-        Vỡ máu tụ trong nhu mô đang chảy máu. -        Rách các mạch máu ở rốn hoặc thuỳ lách tạo thành các vùng thiếu máu lớn hơn 25% lách.
Độ V	-        Vỡ nát lách. -        Tổn thương cuống lách làm mất mạch nuôi.

 

3.3. Thận

(theo Chatelain):

Độ I	Đụng giập thận: giập nhu mô thận dưới bao, ko vỡ bao thận, có thể tụ máu. Có hoặc không có đái máu.
Độ II	Giập thận: giập nhu mô vùng vỡ kèm theo rách bao thận, giập có thể lan tới tuỷ thận, thông với đài bề thận gây đái máu, tụ máu quanh thận -        Đuờng dẫn niệu không tổn thương (IIa) -        Đường dẫn niệu tổn thơnưg nhẹ (IIb)
Độ III	Võ thận: thận vỡ thành 2 hay nhiều mảnh, có mảnh rời, tụ máu lớn quanh thận. Thận biến dạng, bao thận, đường dẫn niêụ và các mạch máu bị tổn thương.
Độ IV	Đứt 1 phần hoặc toàn bộ cuống thận.

 

Theo McAninch - AASTRIS

Độ I	Đụng giập thận
Độ II	Giập thận nhẹ, CT vùng vỏ chưa đến tuỷ thận
Độ III	Giập thận nặng, CT vùng vỏ lan sang cả tuỷ thận kèm theo rách đài bể thận.
Độ IV	Vỡ thận
Độ V	Tổn thưong cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận.

 

3.4. Tuỵ:

3.4.1.   Theo Herve cà Arrighi:

Độ I	Tuỵ bị giập, rỉ máu nhưng bao tuỵ không tổn thương.
Độ II	Rách nhu mô không hoàn toàn, ống tuỵ không tổn thương.
Độ III	Rách nhu mô hoàn toàn và kèm theo tổn thương ống tuỵ
Độ IV	Tổn thương phức tạp, tuỵ giập nát lan rộng.

 

3.4.2.   Theo Frey và Araida:

Độ I	Tụ máu, đụng giập hoặc rách bao tuỵ
Độ II	Tổn thương kết hợp với vỡ hoặc đứt ống tuỵ chính ở thân hoặc đuôi tuỵ.
Độ III	Đứt ống tuỵ chính ở đầu tuỵ
Độ IV	Đứt ống tuỵ chính ở đầu tuỵ kết hợp với tổn thuơng tá tràng hoặc ống mật chủ.

 

3.5. Tá tràng (Theo Frey và Araida):

Độ I	Tụ máu hoặc đụng giập tá tràng.
Độ II	Rách nhu mô tá tràng không hoàn toàn.
Độ III	Tổn thương tá tráng > 75% chu vi
Độ IV	Tổn thương lớn kèm theo tổn thương ống mật chủ, có hoặc không có tổn thương ống tuỵ chính.

 

3.6. Tổn thương tuỵ và tá tràng (theo Moore JB và Moore EE):

Độ I	Rách không hoàn toàn nhu mô của tá tràng và tuỵ với tổn thương nhu mô nhỏ.
Độ II	Rách hoàn toàn nhu mô tá tràng hoặc tuỵ dấn đến phải phục hồi hoặc cắt bỏ.
Độ III	Rách hoàn toàn nhu mô tá tràng và tuỵ dẫn đến phải phục hồi hoặc cắt bỏ.
Độ IV	Tổn thương độ II hoặc III có kèm theo 1 trong các tổn thương sau: -        Tổn thương ống tuỵ chính mà không thể cắt bỏ. -        Tổn thương DI hoặc DII tá tràng. -        Kèm theo tổn thương ống mật chủ. -        Trì hoãn phẫu thuật > 24h sau chấn thương.

 

B.   Triệu chứng:

Mục đích phát hiện được 2 hội chứng chính là chảy máu trong và viêm phúc mạc.

1.              Lâm sàng:

1.1. Hỏi bệnh:

Trực tiếp bệnh nhân hoặc người đi theo

-        Hoàn cảnh chấn thương:

o   Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương.

o   Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc.

o   Tư thế BN khi bị chấn thương.

-        Diễn biến:

o   Ngất xỉu khi thay đổi tư thế.

o   Đau bụng: hướng lan, tiến triển của cơn đau.

§  Với CT bụng:

·       Tthường đau ở vị trí tạng tổn thuơng sau lan ra khắp bụng, dội lên khi thở mạnh hoặc thay đổi tư thế.

·       Đau vùng DST lan lên vai trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).

§  Với VT bụng:

·       Đau khắp bụng, nằm im không dám thay đổi tư thế.

o   Buồn nôn – nôn. Có khi nôn ra máu.

o   Chướng bụng, bí trung đại tiện

o   Khó thở (do chướng bụng, do đau và mất máu).

o   Đái tự nhiên, đái máu, bí đái.

o   Máu chảy qua hậu môn.

o   Từ khi bị thương đã dung thuốc gì.

-        Tiền sử và tình trạng của bệnh nhân trước khi tai nạn:

o   TS nội, ngoại khoa (gan, lách to… tạng to dễ vỡ trong CT bụng)

o   Chấn thương xảy ra khi đói hay no.

o   Đái lần cuối trước tai nạn khi nào.

o   Có uống rươu, sử dụng mà tuý trước chấn thương không.

1.2. Toàn thân:

-        Phát hiện shock:

o   Vật vã hoặc lờ đờ.

o   Khát nước, da xanh niêm mạc nhợt vã mồ hôi, chân tay lạnh, tiểu ít.

o   Thở nhanh nông.

o   Mạch nhanh, nhỏ (>120l/phút); HA tụt (<90mmHg). 1 số có trường hợp chảy máu trong ổ bụng nhưng HA không giảm hoặc chỉ tụt sau một thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng cao -> là 2 dấu hiệu rất có giá trị trong xác định tổn thương.

-        Biểu hiện nhiễm trùng:

o   Mặt hốc hác, sốt cao (39 – 39độ), vã mồ hôi, lưỡi bẩn, thở hôi. nếu đến muộn.

o   Mạch nhanh, đái ít, thở nhanh nông. HA giảm.

-        Biểu hiện khác: như đau do gãy xương không được cố định… phát hiện biểu hiện đa chấn thương.

1.3. Thực thể:

Phải thăm khám toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương chính và tránh bỏ sót tổn thương.

-        Khám bụng: cần cởi bỏ quần áo BN, sưởi ấm khi trời lạnh.

o   Nhìn:

§  Tìm những điểm va chạm, bầm máu, xây xước hoặc VT trên thành bụng và đánh giá mức độ nhiễm bẩn của vết thương.

§  Di động của bụng theo nhịp thở, nếu không có chứng tỏ có co cứng thành bụng toàn thể.

§  Bụng chướng, mức độ chướng.

o   Sờ:cần sờ nắn nhẹ nhàng, tuần tự bằng cả long bàn tay. Đôi khi khó khăn do tổn thương thành bụng:

§  Đau và PƯTB (nắn nhẹ nhàng thì bụng vẫn mềm nhưng khi từ từ ấn sâu xuống thì sẽ thấy cơ thành bụng căng lên, càng sâu, mức độ căng càng rõ) thường khó phát hiện khi có tổn thương thành bụng. Nếu có thì rất có giá trị. Cảm ứng phúc mạc (đau khắp mọi chỗ, sờ nắn vùng nào cũng đau) là dấu hiệu giá trị nhất trong HC cháy máu trong.

§  Dấu hiệu Blumberg (ấn tay từ từ sâu vào thành bụng có thể không đau hoặc đau ít nhưng khi thả tay ra đột ngột -> đau chói.)

§  Co cứng  thành bụng (giá trị trong HC viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng)

§  Bụng chướng đều và tăng dần, nhanh hay chậm tuỳ mức độ chảy máu.

§  Có thể sờ thấy khối căng đau ở mạng sườn to dần, kèm theo shock mất máu và đái máu (khi chấn thương thận). Cầu BQ căng, bí đái.

§  Gan, lách to mà trước đó không có TS này.

§  Sờ nắn phát hiện tổn thương các xương sườn cuối.

o   Gõ:

§  Bụng chướng, mức độ chướng.

§  Tràn khí ổ phúc mạc: bụng gõ vang, mất diện đục truớc gan khi bệnh nhân ở tử thế nửa ngồi.

§  Tràn máu, tràn dịch ổ bụng: gõ đục vùng thấp và diện đục thay đổi khi thay đổi tư thế BN.

o   Nghe: bụng im lặng, không có tiếng nhu động ruột.

-        Thăm trực tràng: Douglas phồng và đau chói:

-        Khám toàn diện các cơ quan để phát hiện tổn thương phối hợp: 80% chấn thương bụng có kèm theo các thương tổn phối hợp và 17% ở trong tình trạng ĐCT.

o   Khám ngưc phát hiện:

§  MSDĐ.

§  TKDD.

§  Sờ nắn trên khung xương sườn phát hiện gãy xương sườn.

§  Gõ và nghe phổi phát hiện tràn máu, tràn khí màng phổi.

o   Khám thần kinh, sọ não:

§  BN tỉnh hay mê – có dấu hiệu thần kinh khu trú không.

§  Có dấu hiệu vỡ xương sọ không.

§  Khi có suy đồi tri giác thì làm cho việc thăm khám ổ bụng ít nhiều giảm giá trị.

o   Ép 2 cánh chậu, nếu đau là dấu hiệu của vỡ xương chậu.

o   Sờ nắn dọc theo CS tìm điểm đau và biến dạng.

o   Thăm khám tỷ mỷ các bộ phận khác: phát hiện gãy xương, tổn thương phần mềm…

o   Chú ý: CT ngực thường làm co cứng hoặc phản ứng dưới sườn phải.Vỡ xương chậu và gẫy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm cho bụng chướng và đau giống như chảy máu trong ổ bụng.

2.              Cận lâm sàng:

2.1. Xét nghiệm:

-        Nếu thủng tạng rỗng: BC tăng.

-        Nếu vỡ tạng đặt: Hct giảm, HC và Hb giảm.

-        Bill, SGOT, SGPT tăng trong tổn thương gan.

-        Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tuỵ.

-        Creatinin, ure, HC trong nước tiểu tăng khi có CT thận.

2.2. Chụp XQ:

(tuy nhiên ý nghĩa khẳng định và loại trừ tổn thương của những dấu hiệu trên phim chụp bụng không cao và chỉ có 3,2% các trường hợp được chỉ định mổ dựa trên những dấu hiệu XQ).

-        Thủng tạng rỗng:

o   80% có liềm hơi dưới hoành.

o   Vỡ tá tràng sau phúc mạc -> thấy hơi sau phúc mạc hoặc hơi viền xung quanh thận

-        Vỡ tạng đặc: có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng;

o   Ổ bụng mờ, các đường giữa quai ruột dầy (dấu hiệu Laurell).

o   Các quai ruột giãn hơi

o   Vỡ lách có thể thấy: vùng mờ của lách lan rộng, dạ dày giãn hơi rõ và đẩy sang phải, vòm hoành trái nâng cao, góc đại tràng bị đẩy xuống dưới.

-        Chụp bụng ngực không chuẩn bị con cho phép phát hiện tôn thương khác: vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu, tràn khí MP.

2.3. Siêu âm:

-        Xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, nhưng khó xác định tổn thương khi có tràn khí dưới da hoặc trướng bụng.

o   Số lượng dịch nhiều -> máu trong ổ bụng.

o   Ít -> dịch ở túi cùng Douglas hoặc khoang Morrison (khoang gan - thận).

o   Phát hiên được tổn thương tạng là nguyên nhân gây chảy máu:

§  Đường vỡ.

§  Khối máu tụ.

-        Không phát hiện được thương tổn tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ.

-        Ưu điểm của SA:

o   KT chẩn đoán không nguy hiểm và có thể áp dụng nhiều lần trên bệnh nhân -> giúp chẩn  đoán, theo dõi BN.

o   Độ chính xác của SA cao (88 – 97%). Không chỉ xác định đựơc có dịch, máu trong OB mà còn xác định được vị trí và mức độ tổn thương.

-        Nhược điểm của SA:

o   Đòi hỏi trang bị máy móc.

o   Độ chính xác phụ thuộc chất lượng máy và kinh nghiệm của bs siêu âm.

o   Khi có tràn khí dưới da hoặc chướng bụng thì SA khó xác định.

o   Không xác định được tổn thương tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ.

2.4. Chụp CT ổ bụng:

Đòi hỏi di chuyển bệnh nhân, loại bỏ hết những vật bằng KL -> chỉ chỉ định khi huyết động ổn. Độ chính xác trong xác định chảy máu trong ổ bụng là 97%, trong xác định tạng tổn thương là trên 90%.

-        Xác định chính xác tổn thương nhu mô, đường vỡ tạng đặc, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng.

-        Ngoài ra khi vỡ cơ hoành cũng có thể nhìn thấy các tạng trên ổ bụng.

-        Ưu điểm:

o   Đánh giá được thương tổn trong ÔB, sau PM và các thơnưg tổn phối hợp: CTSN, LN, XChậu.

o   Có thể xác định chính xác mức độ tổn thương của gan, lách, thận… làm cơ sở để điều trị bảo tồn.

o   Là KT khách quan, dễ nhận định KQ bởi các thầy thuốc không chuyên khoa.

-        Nhược điểm:

o   Cần di chuyển BN, máy móc đắt, giá thành cao.

o   Không chính xác trong trường hợp vỡ tạng rỗng.

2.5. Chọc dò ổ bụng:

-        Kỹ thuật: dung kim chọc dò tuỷ sống vào 4 khoang ổ bụng: DS và hai hố chậu hoặc chọc vào mạng sườn. Hút ra máu không đông. Nên bơm hơi vào trong ổ bụng khoảng 50ml huyết thanh mặn trước khi hút để tăng khả năng dương tính thật.

-        Ưu điểm: đơn giản, không đòi hỏi phương tiện, không tốn thời gian.

-        Nhược điểm:

o   Độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu có trong OB.

o   Không phát hiện được sớm các thương tổn trong ổ bụng, đặc biệt là trong vỡ tạng rỗng.

o   Chọc dò âm tính không có khả năng loại trừ.

o   Sau chọc dò khám khó khăn vì không phân biệt đựơc phản ứng thành bụng do tổn thương hay do chọc dò.

2.6. Chọc rửa ổ bụng:

-        Dụng cụ: gồm 1 trocat nhỏ, đầu nhọn, đường kính nòng 1,5 cm và 1 catheter có kích thước lớn hơn đủ để luồn khít trocat. Đầu Catheter có nhiều lỗ bên nhỏ và trên thân có nhưng vạch đánh dấu chiều dài.

-        Kỹ thuật chọc rửa:

o   Đặt sonde tiểu và sonde dạ dày, sát trùng kỹ vùng bụng bằng Betadine, trải toan vô khuẩn.

o   Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% sau đó rạch da trên đường tráng giữa sát dưới rốn dài 1,5cm.

o   Rạch 1 lỗ nhỏ trên lớp cân của đường trắng giữa sau đó dung 2 kẹp răng chuột kẹp vào 2 mép đường rạch cân rồi kéo lên cao.

o   Chọc trocat chếch 45độ so với thành bụng, chọc chếch từ trên xuống  dưới, sau khi trocat đi qua phúc mạc thì rút trocat rồi luồn catheter đi sâu xuống túi cùng Douglas.

o   Dùng xylanh hút trực tiếp qua Catheter, nếu không hút được máu hay dịch tiêu hoá thì truyền qua Catheter vào trong ổ bụng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương với liều 20ml/kg cân nặng.

o   Nắn nhẹ trên thành bụng bệnh nhân để dịch lưu thong đều trong ổ bụng sau đó đặt chai truyền xuống đất, dịch tự chảy ra theo nguyên lý Syphon.

o   Lấy dịch chảy ra để đánh giá kết quả.

-        Đánh giá kết quả:

o   Chọc rửa dương tính:

§  Hút đựơc máu hoặc dịch tiêu hoá qua Catheter.

§  Dịch đỏ.

§  Dịch chảy qua dẫn lưu màng phổi hoặc thông đái.

§  Dịch rửa có màu hồng, khi định lượng thấy lượng hồng cầu > 100000/mm3, lượng bạch cầu > 500/mm3.

o   Chọc rửa âm tính:

§  Dịch rửa trong, không thay đổi màu sắc.

§  Dịch rửa có màu hồng, khi định lượng thấy lượng hồng cầu < 50000/mm3, BC < 100/mm3

o   Chọc rửa mà nằm giữa 2 ngưỡng trên ( 50000 < HC < 100000; 100 < BC < 500) -> lưu catheter tiến hành rửa lại sau 2h để đánh giá.

-        Ưu điểm:

o   Có độ chính xác cao 98,5%.

o   Độ nhạy cao nên giúp phát hiện được sớm những tổn thương dù rất nhỏ trong ổ bụng. Nghiên cứu cho thấy có thể phát hiện đựơc 5ml dịch trong OB.

o   Chọc rửa là KT nhanh, không cần phương tiện, máu móc nên rất thích hợp với đk có ở các sở ngoại khoa ở nước ta.

-        Nhược điểm:

o   Có thể gây sang chấn: tụ máu, nhiễm trùng vết rạch hoạc chọc thủng ruột, mạc treo ruột.

o   Độ nhạy cao nên có thể dương tính trong những trường hợp tổn thương nhỏ không cần xử trí (Rách gan độ I, rách nhỏ thanh mạch ruột).

-        Nên sử dụng trong những trường hợp chẩn đoán khó như CT bụng kèm CTSN, CTLN, ĐCT.. Tuy nhiên không nên sử dụng khi có TS mổ bụng nhiều lần để tránh tai biến thủng ruột.

2.7. Soi ổ bụng:

-        Cho phép xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương trong OB, có vai trò trong điều trị. Tiến hành như một phẫu thuật: gây mê NKQ, đưa ống soi vào quan sát, nhận đỉnh tổn thương để quyết định bảo tồn hay PT, có thể cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu…

-        Chỉ định:

o   SA nghi ngò có tổn thương tạng.

o   Có máu trong OB nhưng huyết động ổn định.

-        Nhược điểm:

o   Cần trang bị máy móc, kỹ thuật phức tạp.

o   Biến chứng: tắc mạch khí, tràn khí màng phổi dưới áp lực.

2.8. Chụp động mạch tạng:

Chỉ định hạn chế cho các trường hợp CT tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn:

-        CT bụng có kèm theo phồng ĐMC, các mạch máu lớn: mạch mạc treo, ĐM lách…

-        CT gan: để đánh giá các mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt nếu rò động – tĩnh mạch cửa, chảy máu đường mật.

-        Trong CT ĐM thận, phát hiện tổn thương mạch ở cuống thận, các mạch ở nhu mô thận mà thận câm trên UIV và tổn thương nhu mô không thấy trên CT.

C.   Chẩn đoán:

Việc xác định thương tổn trong ổ bụng có thể chỉ dựa trên thăm khám LS đơn thuần hoặc dựa trên các thăm khám bổ sung.

1.              Chẩn đoán xác định:

Có nhiều tình huống xảy ra.

1.1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng

-        Cơ năng:

o   Đau bụng:

§  Đau sau tai nạn tại vị trí tạng tổn thương sau lan ra khắp bụng.

§  Đau vùng DST lan lên vai trái trong vớ lách (dấu hiệu Kehr)

§  Đau tăng lên khi thở mạnh hoặc thay đổi tư thế.

o   Bụng trướng, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện (biểu hiện liệt ruột cơ năng)

-        Toàn thân: huyết động bệnh nhân không ổn định mặc dù đã được bù dịch và hồi sức.

o   Khát nước, vật vã, ra mồ hồi, chi lạnh, da xanh niêm mạc nhợt, tiểu ít.

o   Thở nhanh, nông

o   M nhanh nhỏ, khó bắt (> 120l/phút).

o   HA động mạch tụt.

o   PVC giảm.

-        Thực thể:

o   Bụng chướng, ấn đau có cảm ứng phúc mạc. PƯTB hoặc co cứng thành bụng.

o   Gõ đục vùng thấp của ổ bụng, diện đục thay đổi theo tư thế.

o   Thăm trực tràng: Douglas phồng, đau chói

-        Xét nghiệm:

o   Thiếu máu

o   Lượng bạch cầu tăng.

o   Hct, Hb giảm

-        XQ bụng không chuẩn bị:

o   Ổ bụng mờ, không thấy rõ bong cơ đái chậu.

o   Ruột giãn, khoảng cách giữa các quai ruột rộng, mờ.

-        Chọc rửa ổ bụng: hút ra máu hoặc dịch rửa đỏ.

-        SA và chụp CT ổ bụng :

o   Có dịch trong OB.

o   Thấy được đường vỡ tạng.

1.2. Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng:

Thường xuất hiện từ từ nhưng ngày càng rõ dần nhờ theo dõi, thăm khám đối chiếu nhiều lần.

-        Cơ năng:

o   Đau bụng, nôn. Bí trung đại tiện. Đau bụng tăng dần và đau khắp bụng làm bệnh nhân không dám thay đổi tư thế.

o   TS VT vùng bụng hoặc ngực bụng – TSM bụng.

-        Toàn thân:

o   Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc (mặt hốc hác, sốt 38 – 39 độ, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi).

o   Mạch nhanh, HA giảm.

o   Đái ít, thở nhanh nông.

-        Thực thể:

o   Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, có cảm ứng phúc mạc hoặc co cứng thành bụng. Gõ mất diễn đục trước gan.

o   Thăm trực tràng thấy Douglas phồng và đau chói.

-        XQ bụng không chuẩn bị:

o   Liềm hơi dưới hoành 1 hoặc 2 bên.

-        XN:

o   BC trong máu tăng cao

1.3. Trường hợp 2 bệnh cảnh trên không rõ rang:

-        Cần theo dõi sát bệnh nhân và khám trong 30/lần đồng thời tiến hành các biện pháp thăm khám khác: làm lại XN, chụp lại XQ bụng không chuẩn bị và kiểm tra lại trên SA phát hiện các tổn thương hoặc các biến chứng vỡ tạng thì 2, vỡ tụ máu dưới bao.

-        Trường hợp tốt, triệu chứng giảm dần, bn đỡ đau, lưu thông ruột bthường trở lại, không sốt.

2.              Chẩn đoán thể lâm sang:

2.1. Thể theo tạng tổn thương:

-        Vỡ lách: tổn thương hay gặp nhất, gây chảy máu nhiều đòi hỏi can thiệp ngoại khoa ngay.

o   Nguy cơ: những trường lách bệnh lý: xơ gan, sốt rét, bệnh về máu...

o   Thường xảy ra sau một chấn thưong trực tiếp vào vùng HST.

o   BN đau nhiều vùng DST và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng chảy xuống hố chậu.

o   XQ bụng không chuẩn bị: bóng mờ của lách to hơn, cơ hoành bị đẩy lên cao, dạ dày đẩy sang phải, góc đại tràng bị hạ thấp.

-        Vỡ gan:

o   Xảy ra do chấn thương trực tiếp vào vùng gan hoặc dừng đột ngột, các dây chằng treo gan và các cuống mạch bị giằng xé.

o   BN đau nhiều nhất vùng DSF, đau lan lên vai phải (dấu hiệu Kehr).

o   XN: BC trong máu tăng. SGOT, SGPT tăng. Prothrombin giảm.

o   SA, CT: đường vỡ, mức độ giập nhu mô, lượng máu trong bụng -> phân độ chấn thương gan.

-        Vỡ thận:

o   xảy ra sau một chấn thương vùng thắt lưng hoặc mạn sứòn.

o   Biểu hiện bằng đái máu và máu tụ quanh thận, thận to căng nhanh.

o   Ure, Cre, HC tăng trong nước tiểu.

o   Chụp UIV giúp xác định tổn thương và chức năng thận.

o   SA, CT scanner.

-        Vỡ tuỵ:

o   Xảy ra sau một chấn thương mạnh và trực tiếp vào vùng thượng vi, tuỵ bì đè ép giữa thành bụng và cột sống.

o   Vỡ tuỵ thường kèm theo vỡ lách hoặc vỡ tá tràng.

o   Có thể gây biến chứng như viêm tuỵ cấp, nang giả tuỵ.

o   HC chảy máu trong.

o   Amylase máu và nước tiểu tăng.

o   SA, CT scanner khẳng định chẩn đoán.

-        Vỡ dạ dày:

o   Thường xảy ra khi dạ dày căng thức ăn.

o   BN nôn máu sau tai nạn hoặc sonde dạ dày ra máu lẫn thức ăn.

-        Vỡ tá tràng:

o   Thường chẩn đoán khó.

o   Trong trường hợp vỡ sau phúc mạc có thể thấy có hơi sau phúc mạc.

2.2. Thể phối hợp:

-        Với chấn thương ngực:

o   Gãy xương sườn, TM –TK MP.

o   Phải phát hiện và dẫn lưu MP kịp thời.

-        ĐCT:

o   BN thường có tình trạng shock nên thăm khám LS khó và phải sử dụng các biện pháp khác như CT mặc dù rất hạn chế.

-        Với vỡ xương chậu

o   Vỡ xương chậu gây tụ máu lớn sau phúc mạc làm liệt ruột, rất khó phân định với các dấu hiệu thành bụng do tổn thương tạng.

2.3. Thể theo diễn biến:

-        Thể cấp diễn:

o   Gây chảy máu ồ ạt, thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt mạch máu lớn ở cuống lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan.

o   BN tử vong sau 2-3h nếu không được cấp cứu kịp thời.

-        Thể diễn biến chậm:

o   Chảy máu do vỡ tụ máu dưới bao của tạng đặc

o   Tổn thương mạc treo làm ruột hoại tử dần.

o   Thủng ruột thì 2 do lúc đầu ruột thủng không hoàn toàn hoặc lỗ thủng đựơc rụôt và mạc nối bịt lại.

-        Thể bình thường:

-        Thể ẩn: có triệu chứg thiếu máu, đau bụng nhẹ. Chẩn đoán nhờ theo dõi diến biến LS, chọc rửa ổ bụng, hình ảnh XQ hoặc siêu âm.

-        Thể thứ phát 2 thì: thường do chấn thương vỡ gan hoặc vỡ lách. Thì đầu có máu tụ dưới bao glisson của gan hoặc vỏ lách chưa có triệu chứng có máu trong ổ bụng, khi vỡ bao mới thể hiện.

D.   Xử trí

1.              Nguyên tắc xử trí chung:

1.1. Tại tuyến huyện:

-        Hồi sức tốt, chỉ chuyển lên tuyến trên khi tình trang ổn định, HA tối đa trên 90mmHg, di chuyển nhẹ nhàng có nhân viên và phương tiện hồi sức đi kèm.

-        Nếu tình trạng không cho phép: mời tuyến trên về mổ.

1.2. Tại tuyến có khả năng phẫu thuật:

-        Chấn thương và vết thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật.

-        Hồi sức cấp cứu:

o   đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và các chất thay thế máu dựa theo HA động mạch và PVC.

o   Cho BN thở oxy hoặc đặt nôi khí quản và hô hấp hỗ trợ, nhưng phải dẫn lưu màng phổi trước, nếu xác định có tràn máu hay tràn khí màng phổi.

o   đặt sonde dạ dày.

o   Đặt thông đái theo dõi màu sắc và số lượng nước tiểu.

o   Cho kháng sinh dự phòng.

-        Phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối: chỉ có phẫu thuật mới có thể cầm máu đựơc và giúp hồi sức hiệu quả.

-        PP gây mê: gây mê toàn thân có giãn cơ.

-        Đường mổ:

o   Đuờng giữa trên và dưới rốn cho phép thăm dò toàn bộ ổ bụng và khi cần có thể mở ngang.

o   Trong trường hợp xác định được chính xác tổn thương có thể sử dụng đường mổ theo vùng, cơ quan tổn thương như đường DSF trong tổn thương gan.

-        Thăm dò ổ bụng

o   Ngay khi vào ÔB phải xác định số lượng máu trong OB và vị trí chảy máu. Nếu chắc chán chỉ có tổn thương gây chảy máu, không có tổn thương tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại.

o   Cầm máu tạm thời bằng các cặp các cuống mạch hoặc chèn gạc.

o   Xác định ngay các thương tổn chính, các tổn thương phối hợp, vị trí, hưóng đi của tác nhân gây tổn thương.

o   Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ thương tổn trước khi xủ trí. Nếu nghi ngờ tụ máu sau phuc mạc hoặc có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mach, phải bóc tách khối tá tuỵ hoặc mạc Todd để phát hiện các tổn thơnưg ở thành sau của tá tràng, đại tràng.

o   Xử trí cụ thể tuỳ theo tạng bị tổn thương:

o   Chú ý các thương tổn ít gặp: như vỡ cơ hoành, vỡ bang quang ngoài phúc mạc.

-        Theo dõi:

o   Với CT bụng: nếu trong lần khám đầu không thấy rõ tổn thương gì thì cùng không đựơc khẳng định ngay là không có tổn thương tạng mà phải theo dõi và khám lại nhiều lần vì có khi sau 1 thời gian diễn biến -> triệu chứng mới rõ dần.

§  Những trường hợp chảy máu nhẹ, từ từ hoặc vỡ tạng rỗng thì phải sau vài h mới biểu hiện rõ.

§  Tụ máu dưới bao trong trường hợp tổn thương tạng đặc cần theo dõi nhiều ngày đề phòng nguy cơ vỡ bao gây chảy máu thì 2.

§  Tạng rỗng bị đụng giập có thể chưa thủng mà bị hoại tử dần, tới viêm phúc mạc trong những ngày sau.

§  Về lâu dài, CT bụng sẽ có thể gây tắc ruột, thoát vị hoành, nang giả tuỵ…

o   Với VT bụng: 1 số trường hợp VT nhỏ, không thấy rõ triệu chứng của VT thấu bụng thì có thể áp dụng gây tê tại chỗ rồi mở rộng VT để kiểm tra, nếu PM không rách tức là một VT thành bụng - đựơc xử lý như 1 VT phần mềm, nếu có rách phúc mạc thì sẽ mở bụng.

2.              Xử trí các tổn thương cụ thể:

(giống nhau giữa CT và VT bụng) dựa trên nguyên tắc ưu tiên cứu tính mạng bệnh nhân trước rồi mới tính đến bảo tồn chức năng:

 

 

2.1. Gan:

Hậu quả của vỡ gan là gây chảy máu, chảy mật vào ÔB, nên nguyên tắc xử trí vỡ gan là phải cầm máu và cầm mật.

-        Phân loại tổn thương gan (ở trên): (theo Moore)

-        Gan tổn thương với nhiều mức độ khác nhau, tuỳ trường hợp có thể: đốt cầm máu, cầm mật, khâu hoặc cắt gan.

o   Rách nhu mô độ I hoặc II: khâu cần náy các mép, bờ của vết rách, dung chỉ catgut kim tròn. Chú ý khâu cầm máu kỹ không khâu ép 2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng  trong nhu mô -> dễ tạo nên abces.

o   Nhu mô gan có thể bị vỡ nhưng bao Glisson có thể không rách gây ra tụ máu dưới bao gan, khối máu tụ có thể nhiễm trùng tạo abces gan; có thể vỡ thì 2 hoặc gây chảy máu đường mật. Vỡi những tổn thương phức tạp nên  dẫn lưu đường mật để tránh tai biến dò mật sau mổ.

o   Thắt động mạch gan: thương tổn lớn, khâu gan không có kết quả mà không có khả năng cắt gan. Chỉ định khi tổn thương gan độ III, IV theo Moore.

o   Cắt gan: tổn thuơng gan đụng giập lớn,  VT xuyên hoặc liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và đường mật không có thể bảo tồn gan, thương tổn mức độ IV, V đều có chỉ định cắt gan.

-        Những tổn thương TM trên gan, TMC dưới, vỡ gan khó xử trí cắt gan, ...> luồn ống thong từ TMC chủ dưới lên TNP, thắt TM này trên và dưới gan để cầm máu tạm thời khi xử trí.

-        Chèn gạc kiểu Mickulicz: khi vết rách lớn, đụng giập nhu mô nhiều mà khâu cầm máu không có kết quả -> chèn gạc, meche theo kiểu Mickulicz rồi chuyển đến cơ sở có khả năng phẫu thuật

2.2. Lách:

-        Phân loại tổn thương lách ( Trunkey)

-        Ngày nay bảo tồn lách là mục tiêu tối đa, đặc biệt là ở trẻ em. Tuy nhiên việc bảo tồn lách phải thận trọng, cắt bỏ lách bị vỡ vẫn là biện pháp điều trị được lựa chọn.

-        Cắt lách: chỉ định khi không còn khả năng bảo tồn như tổn thương lách độ III, IV, V.

-        Bảo tồn lách:

o   Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực trên chỉ cần cắt bán phần.

o   Khâu: khâu bào tồn lách bằng kim chỉ không chấn thương khi tổn thương lách độ I, II nên cố gắng bảo tồn đặc biệt là ở trẻ em.

o   Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu (Vicryl). Có thể lấy những mảnh lách rời cấy vào mạc nôi lớn.

-        Dẫn lưu tốt hố lách và theo dõi sát sau mổ (theo dõi sát số lượng tiểu cầu, kiểm tra bằng siêu âm để phát hiện các biến chứng).

2.3. Tuỵ:

Tổn thương tuỵ thường kèm theo tổn thương vỡ lách, vỡ đầu tuỵ kèm theo vỡ tá tràng.

-        Phân loại theo Herve và Arrighi:

-        Tổn thương tuỵ rất dễ bị bỏ sót bởi vậy phải phá mạch nối vị tràng để vào hậu cung mạc nôi hoặc bóc tách khối tá tuỵ (thủ thuật Kehr) để tìm tổn thương nếu thấy có máu tụ quanh tuỵ

-        Khâu tuỵ: có thể khâu với các tổn thương ở thân hoặc đuôi tuỵ, VT gọn chưa đứt rời, không đứt ông Wirsung hoặc tổn thương độ I, II.

-        Cắt bỏ thân và đuôi tuỵ: khi tổn thương đứt rời hoặc gần đứt rời đuôi hoặc thân tụy.

-        Tổn thương đứt rời đầu hoặc đuôi tuỵ cần đưa quai ruột non lên để nối tuỵ ruột sau khi cắt lọc cầm máu.

-        Tổn thương tụ máu quanh tuỵ: cắt lọc, lấy máu tụ , dẫn lưu hậu cung mạc nối. Mở thông túi mật, mở thông hỗng tràng. Tổn thương ở đầu tuỵ thường rất phức tạp, thường phối hợp với vỡ tá tràng, dập nát nhiều phải cắt bỏ khối tá tuỵ. Tuy nhiên trong cấp cứu không nên tiến hành thủ thuật quá nặng này.

2.4. Thận:

2.4.1.   Đại cương:

-        Là một tạng nằm sau phúc mạc, phần lớn được che bởi vòm sườn lưng và khối cơ chung phía sau.

-        Chấn thương thận thương xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương. Chấn thương thận thường là 1 bên, T>P, ít gặp chấn thương cả 2 thận.

-        Cũng tó thể gặp trên các bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh như: SNQ, Lao thận, thân ứ nước do hội chứng khúc nổi bể thận niệuq uản, nạng thận, thận móng ngựa.

2.4.2.   Tổn thương giải phẫu:

-        Theo Chatelain (1975 – 1982):

-        Theo Mc Anich JW, AASTRIS:

Độ I	Đụng giập thận
Độ II	Giập thận nhe, chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tuỷ thận
Độ III	Giập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ, lan sang cả vùng tuỷ thận, kèm theo rách đài bể thận
Độ IV	Vỡ thận
Độ V	Tổn thương cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận

-        Các tổn thương phối hợp trong đa chấn thương:

o   CT bụng, CT ngực…

o   TT lách, gan, mạc treo ruột, thủng đại tràng, ruột non…

2.4.3.   Chẩn đoán:

2.4.3.1.        Triệu chứng cơ năng:

-        Tiền sử có va chạm, chấn thương vào vùng thắt lưng, ngã cao hoặc thực hiện các động tác thể thao mạnh

-        Đau vùng thắt lưng:

o   Đau tức và co cứng vùng thắt lưng sau chấn thương

o   Đau tăng theo tiến triển của tổn thương thận (do khối máu tụ to hay thấm nước tiểu sau phúc mạc), lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu.

-        Chướng bụng, buồn nôn – nôn: chứng tỏ có giập thận tụ máu, thấm nước tiểu sau PM. Bụng chớng k dài trong tiến triển của chấn thương thận.

-        Đái máu sau chấn thương: biểu hiện có thương tổn thận thông với bể thận:

o   Đái máu toàn bãi: nước tiểu đỏ hồng tươi hoặc có lẫn máu cục.

o   Đái máu không tương xứng với tổn thương thận (do có nhiều máu sau phúc mạc hoặc máu cục tắc niệu quản, đứt cuống thận -> không đái máu).

o   Có thể đái máu vi thể (cần làm xn hoặc CĐHA mới xác định được).

o   Tiến triển của đái máu cho biết tiến triển của chấn thương thận:

§  Nếu đái máu tươi nặng lên là tiếp tục chảy máu.

§  Nếu máu sẫm nâu và vàng dần là có khả năng tự cầm máu được.

§  Đái máu tái phát sau 5-7 ngày, thường do nhu mô thận giập nát, thiếu máu -> hoại tử.

 

 

2.4.3.2.       Triệu chứng toàn thân:

-        Thiếu máu cấp do chảy máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồi hôi, M nhanh, HA tụt

-        Shock thường gặp khi có tổn thương nặng: giập nát, đứt cuống thận, đa chấn thương.

2.4.3.3.       Triệu chứng thực thể:

-        Khối máu tụ hố thắt lưng (nhìn, sờ): Vùng thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề, rất đau và co cứng vùng cơ thắt lưng.

-        Theo dõi khối máu tu: khối máu tụ tăng nhanh thì bụng chướng tăng và co cứng nửa bụng rõ.

2.4.3.4.       CLS:

-        XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị:

o   Bóng thận to hơn bình thường.

o   Không nhìn rõ bờ cơ đái chậu.

o   Các quai ruột giãn đầy hơi.

-        Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu: phát hiện:

o   Thận đối bên bình thường hay bênh lý.

o   Thận chấn thương:

§  Nhẹ, vừa: thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận, nhưng bài tiết vẫn bình thường.

§  Nặng:

·       Hình1 hoặc 2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn ra xung quanh ổ thận.

·       Không thấy thận ngấm thuốc do đài bể thận đầy máu cục.

·       Thận bị giập nát hoặc thương tổn động mạch thận.

-        Siêu âm hệ tiết niệu: phát hiện tổn thương thận độ I – III theo Chatelain với độ đặc hiệu 80 – 85%, độ IV khó xác định. SA Doppler có thể phát hiện các thương tổn mạch máu, đồng thời đánh giá thuơng tổn mạch máu, cấp máu, tình trạng tắc mạch thận.

o   Hình ảnh thận không bình thường.

o   Giập nhu mô thận tụ máu trong thận hay quanh thận.

o   Mất đường viền liên tục bao thận.

o   Đường vỡ thận, 1 phần cực thận bị tách rời, tụ máu lớn, nước tiểu sau phúc mạc.

-        Chụp động mạch thận: khi thận không ngấm thuốc trên phim niệu đồ tĩnh mạch hoặc siêu ấm không rõ hình ảnh tổn thương mạch máu thận:

o   ĐM bị cắt cụt.

o   Hình ảnh hồ máu và ứ động thuốc, phần thận mất sự tưới máu.

-        CT: có thuốc cản quang, giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương thận.

2.4.4.   Diễn biến và biến chứng:

2.4.4.1.       Diễn biến:

-        Xu hướng ổn định:

o   Bớt đau, đái ra máu sẫm màu, nâu tối màu vàng.

o   Khối máu tụ không to.

o   Toàn trạng ổn.

o   Tổ chức thận bị đụng giập, liền sẹo và xơ hoá.

-        Xu hướng không ổn định:

o   Đái máu tiếp diễn, đái ra máu cục, máu tươi.

o   Khối máu tụ tăng lên

o   Nếu được truyền máu, bồi phụ khối lượng tuần hoàn, kháng sinh kịp thời -> sẽ ổn định hoặc phải chuyển cấp cứu, can thiệp phẫu thuật.

 

-        Chấn thương nặng: vỡ nát thận hay đứt cuống thận

o   Đái máu dữ dội.

o   Khối máu tụ tăng lên nhanh.

o   Thiếu máu cấp, shock nặng.

o   Cần phẫu thuật ngay.

2.4.4.2.       Biến chứng:

-        Viêm tấy hố thắt lưng: Sốt cao; đau, sưng nề hố thắt lưng

-        Đau lưng kéo dài: do viêm xơ quanh thận

-        Ứ nước thận do viêm xơ chit quanh niệu quản sau phúc mạc.

-        Xơ teo thận sau CT gây THA.

-        Tổn thương động tĩnh mạch có thể gây thông động tĩnh mạch sau CT.

Trong mọi trường hợp điều trị bảo tồn đều cần theo dõi bằng SA niệu đồ tĩnh mạch.

2.4.5.   Xử trí:

 Chỉ định điều trị phẫu thuật hay can thiệp phải dựa vào các yếu tố sau:

          Mức độ đái máu:

          Tiến triển chung của khối máu tụ vùng thắt lưng.

          Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch, SA, CT.

-        Nguyên tắc điều trị là bảo tồn, nếu có mổ thì cũng phải bảo tồn tối đa. Trước mổ cần đánh giá chức năng thận 2 bên và tổn thương bằng chụp UIV hoặc chụp động mạch thận.

-        Điều trị nội khoa:

o   Chỉ định khi:

§  Các trường hợp đụng giập thận: BN ổn định, M HA ổn, HC không giảm nhiều, đái máu giảm dần, khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn.

§  Niêu đồ tĩnh mạch thấy: đài bể thận còn ngấm thuốc hoặc thuốc cản quang còn đọng khu trú trong vỏ thận.

o   Bất động, săn sóc tại giường, truyền dich và máu nếu cần.

o   Thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng thắt lưng.

o   KS: phối hợp nhóm Beta Lactam va Aminosid.

o   Lợi tiểu nhẹ bằng: Lasilix 20mg/ 1-2 ống ngày.

o   Sau 10 ngày kiểm tra lại bằng chụp niệu đồ tĩnh mạch để đánh giá kết quả điều trị nội khoa.

-        Điều tri ngoại khoa:

o   Can thiệp cấp cứu: khi có những thương tổn nặng: đứt cuống thận, vỡ thận, có thương tổn phối hợp các tạng khác trong ổ bụng.

o   Chỉ định can thiệp sớm:  CT độ III (Chatelain), độ III, IV (McAninch): các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, bệnh nặng lên: đái máu, khối máu tụ tăng lên, toàn thân thay đổi shock và mất máu. CĐHA giập và vỡ thận một cực, một phần thận không ngấm thuốc, hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận. Các trường hợp đái ra máu tái phát nặng đã truyền máu đày đủ: mổ cấp cứu trì hoãn 3 – 6 ngày sau CT.

o   Đường mổ:

§  Sườn thắt lưng (kinh điển).

§  Đường trắng giữa qua phúc mạc, trực tiếp vào cuống thận.

o   Kiểm tra đánh giá thương tổn để thực hiện các thủ thuật thích hợp

§  Khâu càm máu, lấy máu tụ quanh ổ thận.

§  Cắt bán phần thận, một cực thận bị vỡ.

§  Cắt thận khi: vỡ nát thận, đứt cuống thận và thận bên đối diện chức năng còn tốt.

o   Phẫu thuật chấn thương thận nhằm bảo tồn thận và tránh các biến chứng của thận chấn thương.

2.5. Chấn thương tá tràng:

2.5.1.   Đại cương:

2.5.1.1.       Sơ lược:

-        Tá tràng là tạng nằm trong phúc mạc nhưng về mặt giải phẫu được coi là nằm sau phúc mạc vì nó dính vào thành bụng sau. Những thương tổn ở mặt sau tá tràng trực tiếp liên quan tới khoang sau phúc mạc.

-        Tá tràng là nơi luẩn chuyển một lượng lớn dịch của đường tiêu hoá trên (10lít gồm: dịch dạ dày, tuỵ, mật… không kể các dịch khác từ thức ăn, nước uống). Mặt khác, là nơi khởi đầu của sự tiêu hoá thức ăn với dịch tuỵ hoạt hoá nên tổn thơnưg tá tràng rất khó liền vì có sự còn trở lành VT của các yếu tố nói trên nên dễ rò hoặc bục miệng nối sau mổ.

-        Vỡ tá tràng ở mặt sau gây nhiễm trùng nặng khoang sau phúc mạc. LS khó phát hiện sớm.

-        CT tá tràng thường phối hợp với: vỡ tuỵ, vỡ gan, vỡ lách, CT ngực, sọ não…

2.5.1.2.       Giải phẫu tá tràng:

-        Hình thể ngoài: hình thành từ đoạn cuối ruột đầu và đoạn đầu ruột giữa, trong thời kỳ phôi thai. Ở người trưởng thành, dài khoảng 25cm, đi từ môn vị tới góc tá hỗng tràng (góc Treitz). Nằm sâu, cố định vào thành bụng sau, có các ống tiết của tuỵ và gan đổ vào. Hình dáng tương đối thay đổi, thường có dạng chữ “C”, chiều lõm quay sang trái, ôm lấy đầu tuỵ. Được chia thành 4 đoạn:

o   Đoạn I (Trên): chạy từ môn vị sang phải, ra sau, lên trên. Từ mặt trước thân đốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và tính mạch chủ dưới. Phần đầu phình to và di động. Ranh giới phân biệt đoạn di động và cố định là động mạch vị tá tràng.

o   Đoạn II (Xuống): chạy xuống dọc bở phải của cột sống thắt lưng, từ cổ túi mật qua bờ phải của các thân đốt sống thắt lưng II, III, qua rốn thận và đoạn đầu của niệu quản phải. Dài khoảng 8cm, có rễ mạc treo đại tràng ngang chạy qua phía trước.

o   Đoạn III (Ngang): chạy sang trái, phía sau là: cơ thắt lưng phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ và cơ thắt lứng trái. Phía trước có rễ mạc treo ruột non và thân động mạch mạc treo tràng trên.

o   Đoạn IV (Lên): từ bờ trái động mạch chủ bụng đi lên, rẽ ngoặt ra trước tạo thành góc tá hỗng tràng. Góc này cao gần tương đương đoạn I tá tràng. Các cơ trơn và sợi chun đi lên từ mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) tới cột trụ phải tạo thành cơ treo tá tràng (cơ Treitz).

o   Gối trên là chỉ chỗ ngoặt từ đoạn I sang đoạn II. Gối dưới là chỉ chỗ ngoặt từ đoạn II – III.

-        Cấu tạo trong:  thành tá tràng gồm 4 lớp:

o   Thanh mạc: đoạn di động của tá tràng có phúc mạc phủ cả ở 2 mặt. Hai lá phúc mạc này ở bờ trên liên tiếp với 2 lá của mạc nối nhỏ, bờ dưới liên tiếp với 2 lá của mạc nối lớn. Ngược lại với đoạn di động, đoạn cố định chỉ có phúc mạc phủ phía trước, phía sau dính với các tạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz.

o   Lớp cơ: gồm 2 thớ cơ, thớ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu.

o   Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu và thần kinh.

o   Lớp niêm mạc: màu hồng, mịn như nhung, bao gồm

§  Nhung mao: ở giữa các long có các mao mạch và bạch mạch. Chính các mạch này hấp thu chất dĩnh dưỡng vào cơ thể.

§  Van ruột: là các nếp vòng ngang ở niêm mạc. Van ruột làm cho diện hấp thu của niêm mạc ruột tăng lên.

§  Các tuyến và nang: có 2 loại tuyến: tuyến ruột (liberkuhn) và tuyến tá tràng (brunner) tiết dịch tá tràng -  chỉ có ở phần trên núm ruột to

§  Núm ruột to (nhú tá lớn): nằm ở đoạn 2 tá tràng, chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới, rỗng ở giữa tạo thành bóng Vater. Đổ vào trong bong  có ống mật chủ và ống tuỵ chính.

§  Núm ruột bé (nhú tá bé): trên nhú tá lớn khoảng 3cm. Đỉnh của núm có ống tuỵ phụ (Satorini) đổ vào tá tràng. Đôi khi không có núm mà chỉ có lỗ ống tuỵ phụ đổ vào tá tràng.

-        Mạch nuôi dưỡng: từ 2 nguồn

o   Từ động mạch thân tạng: động mạch tá tuỵ phải trên và dưới.

o   Từ động mạch mạc treo tràng trên: động mạch tá tuỵ dưới.

2.5.1.3.       Sinh lý: là nơi khởi đầu của tiêu hoá nhờ dịch mật và dịch tuỵ:

-        Có khoảng 10 lít dịch/24 giờ luân chuyển trong tá tràng.

-        Không kể dịch đưa vào từ thức ăn nước uống bao gồm:

o   Nước bọt: 1500 – 2000ml.

o   Dịch dạ dày: 2000 – 3000ml.

o   Dịch mật: 500 – 800 ml.

o   Dịch tuỵ: 1500 – 2500 ml.

2.5.1.4.       Giải phẫu bệnh:

-        Vỡ tạng trong phúc mạc:làm ÔB tràn ngập dịch tiêu hoá, dịch mật. Thương tổn thường có bờ nham nhở, tổ chức dập nát xung quanh thường lớp hơn tổ chức nhìn thấy trên thành tá tràng. Có thể thấy tụ máu lớn dưới thanh mạc xung quanh tổn thương và lan sang các tạng lân cận, đặc biệt là đầu tuỵ.

-        Vỡ tạng ngoài phúc mạc: ổ bụng thường có ít dịch vàng trong do phản ứng của phúc mạc. Thường thấy khối máu tụ lớn sau phúc mạc, có khi lan tới hố chậu phải. Trong khối thấy có dịch tiêu hoá và đôi khí có hơi. Rễ mạc treo đại tràng ngang có nhưng vết xanh do ứ đọng dịch mật, là dấu hiệu tốt để phát hiện vỡ tá tràng khi mổ.

-        Tổn thương phối hợp: có thể thấy vỡ gan, thận nhất là vỡ tuỵ phối hợp… làm trầm trọng thêm bệnh cảnh LS.

-        Phân loại giải phẫu bệnh: đựơc sử dụng nhiều nhất hiện nay là phân loại AAST 1990. Ngoài ra có 1 số các phân loại khác, đều dựa trên mức độ tổn thương của tá tràng (có vớ hoặc không) và tuỵ (có tổn thương ống Wirsung hoặc không) quan sát thấy trong khi mổ.

(Theo AAST)

Độ I	Rách thanh mạc, tụ máu hoặc đụng giập, không thủng.
Độ II	Rách hoàn toàn tá tràng, tuỵ không tổn thương.
Độ III	Có bất cứ 2 độ trên, kết hợp với chấn thương tối thiểu ở tuỵ: đụng giập, tụ máu, rách nhưng ống tuỵ không tổn thương.
Độ IV	Tổn thương nặng ở đầu tuỵ và tá tràng kết hợp.

 

 

 

2.5.2.   Chẩn đoán:

-        Xác định cơ chế:

o   Do chấn thương mạnh trực tiếp vào bụng vùng trên rốn, tá tràng bị ép vào cột sống.

o   Thường kèm theo chấn thương các tạng vùng lân cận nhất là: gan, lách, thận và các cuống mạch gây shock mất máu.

2.5.2.1.       Vỡ tá tràng trong phúc mạc: thực chất là chẩn đoán VPM do thủng tạng rỗng

2.5.2.2.       Vỡ tá tràng sau phúc mạc: khó phát hiện được sớm.

-        Cơ năng:

o   Đau bụng trên rốn liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái.

o   Vẫn trung đại tiện được.

-        Toàn thân:

o   Nếu đến sớm toàn thân chưa thay đổi.

o   Nếu đến muộn dấu hiệu nhiễm trùng rõ.

-        Thực thể:

o   Vết xây xát, bầm tím trên rốn.

o   Đên sớm, bụng mềm, xẹp, vùng trên rốn ấn đau, không rõ phản ứng.

o   Đến muộn, có hội chứng sau phúc mạc: bụng chướng, ấn có phản ứng vùng trên rốn.

-        Xét nghiệm:

o   HC, BC ít có tác dụng chẩn đoán sớm. Đến muộn, BC cao.

o   Amylase máu tăng sớm sau chấn thương.

o   Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy hơi quanh thận phải (dấu hiệu đặc trưng của vỡ tá tràng sau phúc mạc).

o   Nếu nghi ngờ vỡ tá tràng sau phúc mạc có thể chụp lưu thông dạ dày ruột với thuốc cản quang tan trong nước: thấy thuốc trào ra khoang sau phúc mạc.

o   SA ít đặc hiệu do bụng chướng hơi. Cũng có thể thấy hơi quanh thận phải.

o   Chọc rửa ổ bụng thường có nước trong. Cần thử Amylase dịch rửa ổ bụng.

o   CT scanner có thể giúp chẩn đoán sớm vỡ tá tràng, nhất là khi có tổn thương tuỵ phối hợp.

Triệu chứng LS và CLS nghèo nàn, ít đặc hiệu vì thế thường phát hiện muộn: BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ, suy kịêt, ure máu cao, suy đa tạng, tỷ lệ tử vong cao.

2.5.3.   Điều trị:

2.5.3.1.       Nguyên tắc:

-        Chỉ định mổ cấp cứu với mê nội khí quản kết hợp thuốc giãn cơ.

-        Dùng kháng sinh toàn thân ngay khi khởi mê.

-        Đường rạch giữa trên - dưới rốn.

-        Thăm dò tổn thương với nguyên tắc:

o   Toàn bộ các tạng trong ổ bụng.

o   Theo trình tự nhất định.

o   Đánh dấu mỗi khi tìm thấy tổn thuơng, tiếp tục tìm cho đến khi xem hết các tạng.

o   Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương tá tràng rồi chọn cách xử trí tối ưu nhất với nguyên tắc:

§  Ưu tiên cứu sống bệnh nhân.

§  Thưong tổn càng phức tạp, bệnh nhân càng nặng, cách xử trí càng nhẹ nhàng, đơn giản. Chữa di chứng về sau nếu bệnh nhân sống.

2.5.3.2.       Điều trị thực thụ:

-        Bộc lộ tá tràng để đánh giá tổn thương:

o   Hạ góc đại tràng phải.

o   Bóc khung tá tràng khỏi thành bụng sau (thủ thuật Kocher)

-        Phân loại tổn thương tá tràng trong mổ (theo AAST)

-        Các phương pháp điều trị: nguyên tắc

o   Làm giảm tối thiểu lượng dịch và thức ăn đi qua tá tràng.

o   Loại bỏ nó tạm thời hoặc vĩnh viễn nó ra khỏi đường tiêu hoá.

o   Giúp VT mau liền, hạn chế biến chứng rò và bục chỗ khâu -> giảm tỷ lệ tử vong.

-        Có 2 phương pháp điều trị phẫu thuật tá tràng:

o   Điều trị bảo tồn:

§  Với tổn thương chỉ gây tụ máu dưới thanh mạc

§  Tụ máu dưới niêm mạc

§  Rách thanh mạc tá tràng

§  Tổn thương độ II, III.

o   Điều trị cắt bỏ: chỉ định khi có những tổn thương độ IV – V có giập nát nặng đầu tuỵ - tá tràng, thương tổn kết hợp ống Wirsung hoặc Choledoque không thể bảo tồn.

2.5.3.3.       Điều trị bảo tồn:

-        Tổn thương tá tràng độ I:  chỉ cần khâu thanh mạc bị rách hoặc lấy bỏ máu tụ nhưng không được làm thủng tá tràng.

-        Tổn thương độ II, III (AAST) có thể chọn các phương pháp phẫu thuật sau:

o   Khâu VT đơn thuần: chỉ có thể làm được khi VT sắc nhọn, không dập nát lớn, không mất nhiều tổ chức. Nên dẫn lưu túi mật để giảm áp.

o   Khâu VT kết hợp với phẫu thuật bảo vệ:

§  Mở thông giảm áp: chỉ định cho các tổn thương rách, vỡ tá tràng không quá lớn, đến trước 12h sau chấn thương:

·       Giảm áp bằng các đặt 1 ống thông chữ T vào tá tràng phía trên chố khâu VT.

·       Kỹ thuật 3 ống thông: sau khi cắt lọc và khâu kín VT 2 lớp thì:

o   1 ống thông dạ dày.

o   1 ống đặt ở hỗng tràng lên tá tràng để giảm áp VT tá tràng.

o   1 ống đặt vào hỗng tràng để nuôi dưỡng.

§  Túi thừa hoá tá tràng (PT Berne):

·       Mục đích: loại bỏ hoàn toàn tá tràng khỏi đường tiêu hoá.

·       Chỉ định: vỡ tá tràng nặng.

·       KT bao gồm: khâu VT tá tràng, cắt hang vị, cắt thân thần kinh X, dẫn lưu tá tràng, dẫn lưu đường mật, mở thông hỗng tràng.

§  Loại trừ môn vị (PT Jordan):

·       Mục đích: loại bỏ hoàn toàn tá tràng khỏi đường tiêu hoá nhưng khong cần cắt hang vị và thân thần kinh X.

·       Chỉ định: vỡ tá tràng nặng.

·       Kỹ thuật: thực hiện sau khi đã cắt lọc và khâu tổn thương ở tá tràng bằng nối vị tràng, qua đuờng mở dạ dày dùng chỉ tiêu chậm khâu tịt ở niêm mạc môn vị. Chỗ khâu này sẽ lưu thông trở lại vào khoảng tháng đầu sau mổ.

-        Patch - độ IV – AAST: khi VT ở tá tràng rộng, mất nhiều tổ chức, nếu khâu có thể gây hẹp hoặc những thương tổn lộ bóng Vater rộng thì có thể đưa 1 quai hỗng tràng lên nối vào VT kiểu chữ Y sau khi đã cắt lọc sạch tổ chức giập nát.

2.5.3.4.       Phương pháp cắt bỏ: gồm:

-        Cắt đầu tuỵ - tá tràng.

-        Cắt khối tá tuỵ toàn bộ.

2.5.3.5.       Theo dõi sau mổ:

-        Tổn thương tá tràng được phát hiện và xử trí sớm (kể cả sau phúc mạc), hậu phẫu thường tiến triển thuận lợi.

-        Những tổn thương tá tràng sau phúc mạc, xử lý muộn, nhất là có khi viêm nhiễm nặng khoang sau phúc mạc thì hậu phẫu nặng nề, tỷ lệ rò, bục chỗ khâu tá tràng dẫn đến tử vong rất cao.

-        Tỷ lệ rò và bục chỗ khâu tá tràng thường vào ngày 3 -5 sau mổ. LS biểu hiện bằng: đau bụng, sốt cao 38 – 39 độ, dẫn lưu dưới gan ra dịch mật, ấn đau khu trú dưới sườn phải hoặc đau và có cảm ứng phúc mạc khắp bụng.

-        Đối với rò khu trú:

o   Tách vết mổ, đặt dẫn lưu qua đó hút liên tục.

o   KS toàn thân phổ rộng.

o   Bồi phụ nước, điện giải.

o   Nuôi dưỡng qua ống mở thông hỗng tràng.

o   Thường phải năm lâu nên cần theo dõi biến chứng do nằm lâu, suy kiệt.

o   Nếu dịch mật nhiều phải lấy lại để bơm qua ống mở thông hỗng tràng hoặc ống thông dạ dày để giảm nguy cơ mất dịch và điện giải.

o   Phải làm bilan xuất nhập dịch hang ngày để bổi phụ nước, điện giải và nặng lượng cần thiết.

-        Đối với trường hợp VPM toàn thể phải tiến hành mổ lại để khâu lại chỗ bục và dẫn lưu tá tràng, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng -> tỷ lệ tử vong cao: do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng.

2.6. Dạ dày:

-        VT dạ dày có thể thủng mặt trước và mặt sau, thủng mặt sau dạ dày dễ bỏ sót nhất là ở vùng tâm, phình vị.

-        Sau khi lấy hết thức ăn rửa sạch dạ dày, rồi khâu.

-        Cắt dạ dày: khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn được.

2.7. Ruột non:

-        Tổn thương ruột non có thể ở 1 hoặc nhiều vị trí khác nhau, nhưng hay gặp là ở chỗ nối giữa đoạn di động và đoạn cố định. (quai đầu hỗng tràng và quai cuỗi hỗng tràng).

-        Khâu ruột non:

o   Có thể khâu kín cho mọi tổn thương thủng ruột, phải cắt lọc tổ chức dập nát đến chỗ tưới máu tốt.

o   Khâu theo chiều ngang tránh làm hẹp ruột. Nên khâu 2lớp, lớp trong lấy tất cả các lớp mũi rời; lớp ngoài khâu vắt chỉ lấy thanh cơ.

-        Cắt đoạn ruột: nếu có nhiều VT gần nhau, tổn thương rộng hoặc mất mạc treo (nối bên bên hay tận tận).

-        Cắt ruột đưa ra ngoài kiểu nòng sung: khi tổn thương quá năng, viêm phúc mạc muộn, khâu nối không đảm bảo.

2.8. Đại tràng:

-        Đại tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn thương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc nặng nề. Khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc (ĐT lên, ĐT xuống, trực tràng) -> viêm tấy lan toả.

-        Xử trí: nguyên tắc là làm hậu môn nhân tạo để đảm bảo an toàn.

-        Tuỳ theo thương tổn và trình độ người mổ có thể chọn 1 trong những kỹ thuật sau:

o   Khâu kín VT: VT gọn nhỏ, đến sớm, ổ bụng còn sạch.

o   Khâu VT và đinh đường khâu vào vết mổ: khi VT rộng, ổ bụng không sạch.

o   Khâu kín đưa đoạn ĐT đó ra ngoài rtong 5 – 7 ngày, nếu đường khâu liền tốt thì bóc tách và đẩy quai ruột vào trong ÔB. Đây là một KT rất an toàn: nếu đường khâu liền, ruột được đưa vào trong OB, nếu đường khâu không liền sẽ chuyển thành hậu môn nhân tạo.

o   Làm hậu môn nhân tạo tại VT hoặc đoạn ĐT trên VT (khi tổn thương đoạn ĐT cố định, không thể đưa ra ngoài được như trực tràng).

o   Cắt đoạn ĐT và đưa 2 đầu ra ngoài khi: tổn thương đụng giập không bảo tồn được.

2.9. Mạc treo, mạc nối:

Tổn thương mạc treo có thể gây chảy máu trong ÔB, đoạn ruột tương ứng có thể bị mất mạch, hoại tử. Xử lý bằng khâu kín mạc treo hoặc cắt đoạn ruột tương ứng.

2.10.               Bàng quang:

-        Trong chấn thương bụng bang quang căng có thể bị vỡ do tăng áp lực đột ngột, vùng vỡ là vòm. Khi vỡ xương chậu, bang quang bị xé rách hoặc các mảng xương đâm thủng gây vỡ ngoài phúc mạc.

-        Xử trí:

o   Với tổn thương ở BQ: sau khi khâu kín bằng chỉ tự tiêu (tránh sỏi bàng quang) phải đặt ống thông niệu đạo hoặc mở thông bang quang.

o   Với những thương tổn vùng cổ bang quang: khi khâu phải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu quản và niệu đạo.

2.11.               Cơ hoành:

-        Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:

o   Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng ỏ trung tâm.

o   Các xương sườn gẫy đâm thủng hoặc VT xuyên cơ hoành.

-        Tuỳ theo mức độ tổn thương, các tạng trong ÔB có thể chui lên qua lỗ thủng vào MP gây suy hô hấp đồng thời có thể bị nghẹt gây hoại tử. -> việc điều trị vỡ cơ hoành phải đảm bảo:

o   Đưa các tạng xuống ổ bụng.

o   Khâu kín cơ hoành.

o   Dẫn lưu màng phổi.

-        Đường mổ:

o   Đường trắng giữa trên dưới rốn cho phép xử trí tổn thương tạng trong ổ bụng và khâu đựơc lỗ thủng cơ hoành, tuy nhiên nếu có tổn thương thoát vị nghẹt hoặc tổn thương trong lồng ngực thì khó xử trí.

o   Đường mổ ngực phối hợp với mổ bụng: được chỉ định trong trường hợp thoát vị nghẹt qua cơ hoành. Cho phép lấy máu cục, mở rộng lỗ thoát vị, xử trí cả tổn thương trong LN.

o   Đường mở ngực bụng, cơ hoành là đường mổ gây sang chấn nặng dê gây suy hô hâp sau mổ, nên ít sử dụng.

o   Cũng có thể dung đường dưới sườn hoặc đường ngực.

-        Kỹ thuật khâu: sau khi  cầm máu, khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, có thẻ vắt hoặc mũi rời. Phải làm sạch KMP trước ròi mới dẫn lưu màng phổi.

 

 

2.12.               Tử cung:

Thường bị vỡ khi có thai to.

-        Hồi sức đảm bảo cứu mẹ trước.

-        Khâu: bảo tồn tử cung nếu thương tổn cho phép.

-        Cắt tử cung bán phần hoặc toàn bộ: nếu tổn thương nặng, chảy máu nhiều.

Chú ý: theo nhiều tác giả, quyết định điều trị bảo tồn (gan lách) phải hết sức thận trọng và chỉ được đặt ra ở các trung tâm ngoại khoa lớn với các điều kiện sau:

-        BN ở tình trạng Huyết động ổn.

-        Không có thương tổn phối hợp cần mổ.

-        Nhu cầu truyền máu thấp (dười 1lit).

-        Tổn thuơng trên phim chụp cắt lớp độ I, II, III.

-        Tuổi < 55 tuổi.

-        Phải đựơc theo dõi sát tại trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại CT để đánh giá…