CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

 

A.   ĐẠI CƯƠNG:

1.              Định nghĩa:

-        Chảy máu đường tiêu hoá là máu chảy do các tổn thương từ miệng đến hậu môn.

-        Thể hiện trong lâm sàng có 2 loại:

o   Chảy máu tiêu hoá trên: là biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen do các tổn thương nằm từ miệng đến góc Treitz.

o   Chảy máu tiêu hoá dưới: là tổn thương chảy máu từ hỗng tràng đến hậu môn.

-        CMTH là biến chứng của nhiều loại tổn thương, diễn biến có thể từ nhẹ sang nặng.

-        BN cần phải nằm viện theo dõi trong khoa nội hoặc ngoại. Cần được hồi sức tích cực.

-        Khi chẩn đoán phải thống nhất trước các thành viên: PTV, NV nội soi, hồi sức, gây mê, Xquang để có chỉ định điều trị hợp lý.

-        Trong chảy máu thấp phải có bilan chẩn đoán. Cần có chẩn đoán thống nhất dựa vào nội soi hậu môn, soi trực tràng, nhất là soi đại tràng. Nếu không thấy các tổn thương có thể chụp lưu thông ruột, siêu âm, chụp mạch máu…

2.              Xử trí chung:

Trong mọi trưòng hợp XHTH cần phải thực hiện các bước sau.

2.1. Xác định tình trạng chảy máu:

-        Lấy mạch: là dấu hiệu cho biết mức độ chảy máu, tình trạng huyết động. Nếu mạch nhanh, có thể dấn đến truỵ mạch do mất máu.

-        Đo HA động mạch: HA thấp hoặc tụt là thể hiện shock do mất máu hoặc truỵ mạch

-        XN: Hct, Hb

2.2. Thực hiện các thủ thuật để điều trị hồi sức, theo dõi.

-        XN xác định nhóm máu.

-        Đặt 1 catheter  để truyền dịch và truyền máu: theo dõi PVC.

-        Đặt sonde đái để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp HSTC.

2.3. Đánh giá mức độ chảy máu:

Phụ thuộc nhiều yếu tố nhất là khối lượng máu mất, tình trạng chugn, huyết động, cần truyền máu hay không, xn. Có thể chia 3 mức độ:

-        Chảy máu nặng:

o   Shock mất máu: M > 120/l phút. HA < 80mmHg.

o   HC <2.5 G/L. Hct < 30%. Hb < 8g/dl.

o   Cần phải truyền đến 1000ml.

-        Chảy máu vừa:

o   Có các dấu hiệu ban đầu của shock mất máu: M 100 – 120 l/phút. HA 80 – 100mmHg.

o   HC 2,5 – 3 G/L. Hct 30 – 35%. Hb 8 – 10 g/dl.

o   Có thể cần truyền 250 – 500ml máu.

-        Chảy máu nhẹ:

o   Không có biểu hiện shock mất máu: mạch, huyết động ổn. M < 100 l/phút. HA  > 100mmHg.

o   HC 3 – 3,5 G/L. Hct > 35%. Hb > 10g/dl.

o   Không cần truyền dịch , truyền máu.

2.4. Thái độ điều trị:

-        HSTC tuỳ mức độ chảy máu, có thể truyền dịch trước sau đó truyền máu. Đặt catheter tính mạch, đặt nhiều đương truyền nếu cần thiết: theo dõi PVC và HA động mạch.

 

-        Xác định nguyên nhân chảy máu:

o   XHTH cao or thấp.

o   Thường là các nguyên nhân XHTH cao, và ít khi có sự phối hợp giữa chảy máu tiêu hoá cao và chảy máu tiêu hoá thấp.

-        Chỉ định điều trị:

o   Phần lớn điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong 10 – 40%.

o   Các yếu tố ảnh hưởng:

§  Nguyên nhân.

§  Tuối > 60.

§  Có các bệnh lý khác kèm theo hay không.

o   Điều trị ngoại khoa được đặt ra tuỳ thuộc vào các nguyên nhân, điều kiện phẫu thuật và kết quả điều trị nội khoa.

B.   CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ TRÊN:

1.              Định nghĩa: Chảy máu xuất phát từ lỗ thực quản trên cho đến góc Treitz

2.              Nguyên nhân:

-        Thực quản: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, HC Mallory Weiss, viêm niêm mạc thực quản.

-        Dạ dày: Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày chảy máu, ung thư…

-        Chảy máu đường mật.

3.              Chẩn đoán:

3.1. Xác định hiện tượng chảy máu:

Có 2 trường hợp có thể xảy ra:

-        Nôn máu, ỉa phân đen: xảy ra ngay tại phòng khám, trước mặt nhân viên y tế. Cần ghi cụ thể màu sắc, khối lượng phân, máu tình trạng bệnh nhân…

-        Chảy máu ở nhà, khi đến viện không còn nôn máu và ỉa phân đen.

o   Hỏi bệnh: BN hoặc người đi theo: mô tả tỷ mỷ:

§  Hoàn cảnh xảy ra, màu sắc, khối lượng chất nôn, máu cục hay nước máu, số lần nôn…

§  Nếu là phân đen, hỏi về màu sắc (đen như bã cà phê, hắc ín…), mùi (thối, khẳn).

3.2. Xác định tình trạng mất máu: (như trên)

3.3. Xác định nguyên nhân:

-        LS: hỏi bện và khám có thể định hướng phần nào đựơc chẩn đoán:

o   Loét dạ dày tá tràng:

§  Có TS loét hoặc đã, đang điều trị loét, có phim chụp dạ dày và có loét…

§  Không thấy các biểu hiện của xơ gan, lách to, không có dấu hiệu tắc mật…

o   Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TALTMC):

§  Chảy máu trên người có xơ gan, lách to, cổ chướng, tuần hoàn bang hệ…

§  Đặc biệt là tính cách nôn máu: đỏ tươi, nhiều -> truỵ mạch…

o   Chảy máu trên người có biểu hiện vàng da tắc mật:

Tuy nhiên LS không khẳng định được nguyên nhân mà chỉ có tính chất định hướng. Muốn chắc chắn, cần tiến hành thêm các biện pháp chẩn đoán hỗ trợ khác.

-        Nội soi:

o   Biện pháp hữu hiệu nhất để xác định nguyên nhân.

o   Soi cấp cứu: ngay trong 24h đầu sau khi vào viện.

o   Kết quả:

§  Vỡ giãn TM thực quản.

§  Viêm niêm mạc thực quản chảy máu.

§  Loét thực quản – tâm vị (HC Mallory Weiss)

§  Loét dạ dày – tá tràng.

§  Ung thư dạ dày.

§  Viêm niêm mạch dạ dày chảy máu.

§  Ung thư bong Vater, ung thư tá tràng...

o   Phân loại 3 mức độ chảy máu theo Forrest:

§  Forrest I: Chảy máu dữ dội, thành tia; máu chảy ào ạt.

§  Forrest II: Ổ loét đã cầm máu,cục máu bám trên bề mặt tổn thương.

§  Forrest III: Ổ loét đã ngưng chảy máu, rõ tổn thương : đáy trắng, xung quanh viền trắng.

-        X-Quang: XQ TQ-DD-TT cấp cứu, nhưng không hiệu quả bằng nội soi và tỷ lệ dương tính giả cao nên nay ít làm.

-        ERCP:Kỹ thuật khó. Làm khi nghi ngờ nguyên nhân chảy máu là từ đường mật.

-        Chụp mạch tạng chọn lọc: khi các biện pháp khác không xác định được nguyên nhân chảy máu. Có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu là do u máu.

Bằng LS và nội soi đã có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu đến 85% các trường hợp. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn, đòi hỏi phải có các thăm dò phức tạp hơn.

4.              Xử trí:

4.1. Những việc cần làm khi BN mới vào viện:

-        Đặt 2 đường truyền: 1 ngoại vi, 1 trung tâm.

-        Lấy máu làm xn cấp cứu (bilan: công thức máu, nhóm máu...)

-        Đặt sonde dạ dày, bơm rửa nước lạnh.

-        Đặt sonde đái, theo dõi nước tiểu mỗi giờ.

-        Lập bảng theo dõi mạch, HAĐM, HATM trung tâm...

-        Tốt nhất là có hệ thống Monitoring theo dõi liên tục.

4.2. Nếu nguyên nhân là loét dạ dày tá tràng:

-        Điều trị bảo tồn:

o   Truyền máu cùng nhóm: mất bao nhiêu tuyền bấy nhiêu.

o   Truyền dịch: plasma, albumin, Hemacele, huyết thanh...

o   Chống chảy máu tái phát (điều trị loét):

§  Cimetidin 800 – 1200 mg/24h/TM chậm.

§  Hoặc Losec 40mg/24h/TM chậm.

-        Điều trị cầm máu bằng tiêm xơ:

o   Kết hợp khi làm nội soi chẩn đoán.

o   Thuốc tiêm xơ thường dung: Polydocanol, ethanol…

o   Kỹ thuật:

§  Tiêm xơ trực tiếp vào đáy ổ loét.

§  Tiêm quanh ổ loét.

§  Nếu chảy máu tái phát, có thể tiêm lại lần 2.

-        Điều trị phẫu thuật:

o   Chỉ định:

§  Điều trị bảo tồn không kết quả, vẫn chảy máu tiếp.

§  Loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu.

§  Người già >60 tuổi, nên mổ hơn là bảo tồn.

o   Phương pháp mổ:

§  Cắt 2/3 dạ dày hoặc cắt 2 dây TK X toàn bộ + cắt hang vị nếu ổ loét dễ lấy (mỏm tá tràng không khó đóng).

§  Cắt dây TK X toàn bộ + khoét ổ loét (mặt trước HTT), tạo hình môn vị.

§  Cắt dây TK X toàn bộ + khâu cầm máu trực tiếp ở đáy ổ loét (mặt sau HTT), tạo hình môn vị.

§  Mở mặt trước tá tràng, khâu cầm máu đáy ổ loét khi tình trạng bệnh nhân nặng hoặc già yếu.

4.3. Nếu nguyên nhân là ung thư dạ dày.

-        Hổi sức tích cực: Truyền máu, nuôi dưỡng TM…

-        Mổ sớm: cắt ¾ dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày.

4.4. Nếu nguyên nhân là vỡ giãn TM thực quản:

-        Cầm máu qua nội soi: tiêm xơ, thắt vòng cao su…

-        Đặt ống Blakemore: 80 – 90% cầm máu, nhưng có nhiều biến chứng phổi.

-        Somatostatin: làm ngừng chảy máu nhưng không hạ thấp đựơc tỷ lệ tử vong và biến chứng.

-        Vasopressin: tác dụng cầm máu không chắc, nhiều tác dụng trên Tim mạch.

-        Tiêm xơ, thắt búi TM bằng vòng cao su: 85- 90% cầm đuợc máu.

-        Phẫu thuật: nối TM của chủ, nối TM lách thận trung tâm… tác dụng cầm máu cao, nhưng tử vong cao phụ thuốc mức độ xơ gan và mức độ mất máu.

-        Điều trị chảy máu tái phát: dùng propanolol làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 25%.

4.5. Nếu nguyên nhân là chảy máu đường mật:

-        Mổ giải quyết nguyên nhân trực tiếp gây ra chảy máu:

o   Mở OMC lấy sỏi, giun; DL Kehr.

o   Cắt TM.

o   Cắt gan…

o   Thắt ĐM gan riêng.

C.   CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN CỤ THỂ TRONG XUẤT HUYÊT TIÊU HOÁ TRÊN:

1.              Chảy máu do loét dạ dày-tá tràng:

1.1. Đại cương:

1.1.1.   ĐN:

Là biến chứng của ổ loét dạ dày tá tràng mạn tính không kể ung thư. Là nguyên nhân hang đầu của cháy máu tiếu hoá nói chung. Biểu hiện LS nói chung là: nôn máu + ỉa phân đen, hoặc chỉ có ỉa phân đen.

1.1.2.   Giải phẫu bệnh:

-        Tổn thương chảy máu:

o   Ổ loét ăn thủng vào mạch máu: đáy ổ loét ăn mòn vào thành các mạch máu lớn, máu cục đầy long dạ dày, ruột non hay đại tràng.

o   Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiến triển, ăn dần vào các mạch máu dạ dày tá tràng. Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị thủng. NS ổ loét đã ngừng chảy máu thì ở ổ loét có đầu 1mạch máu nhô lên hoặc những mạch máu sẫm màu rải rác.

o   Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thương tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu. Máu chảy ít từ 1 vài điểm trên ổ loét, dai dẳng, có thể tự cầm. Bờ ổ loét sưng nề, đỏ sẫm đang rỉ máu.

o   Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét: có trường hợp không chảy máu ổ loét mà ở xung quanh ổ loét. Thường do viêm cấp tính, hoặc sau khi dung NSAIDs -> loét chợt vùng hang vị hoặc toàn bộ dạ dày.

-        Vị trí ổ loét:

o   Loét tá tràng: hay gặp hơn, tỷ lệ cao ở ngưòi trên 50 tuổi. Ổ loét thường ở mặt sau, xơ hai, ăn mòn vào thành tá tràng thủng các mạch máu. Nếu loét ở mặt trước thường chảy máu ít, có khả năng tự cầm.

o   Loét dạ dày: Các ổ loét thường ở các vị trí: bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, tâm vị. Các ổ loét xơ chai, đáy ăn sâu, thủng vào tổ chức xung quanh, vào các mạch máu ở thành dạ dày hoặc ĐM lách, ĐM môn vị…Thường gặp ở người già, âm thầm, chảy máu dữ dội, dai dẳng nhiều ngày, khó tự cầm.

-        Tổn thương phối hợp:

o   Loét dạ dày kèm theo loét tá tràng:

o   Nhiều ổ loét:

o   Gián TM thực quản:

1.2. Chẩn đoán:

1.2.1.   Chẩn đoán xác định:

-        TS:

o   TS loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm).

o   TS chảy máu: có thể có nhiều lần chảy máu tiêu hoá được xác định là do loét dạ dày – tá tràng.

o   1 số không có TS: thường gặp loét bờ cong nhỏ ở người già.

-        Cơ năng.

o   Đau bụng âm ỉ thượng vị, đau có tính chất theo chu kỳ, theo mùa. Có thể xuất hiện sau dung các thuốc NSAIDs.

o   Buồn nôn và nôn ra máu:

§  Máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn. Có thể noon ra máu tươi dữ dội.

§  CMOLHTT nôn ra máu đen sẫm hoặc nước đen loãng.

o   Đi ngoài phân đen:

§  Xuất hiện trước hoặc khi nôn máu.

§  Đi nhiều lần, phân đen nhánh như bã cà phê, hắc ín, mùi thồi khắm.

-        Toàn thân:

Tuỳ theo mức độ máu mất mà có các biểu hiện khác nhau.

o   Hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất sau khi nôn máu hoặc đi ngoài phân đen. Da xanh tái, nhợt, vã mồ hôi.

o   Huyết động thay đổi:

§  M > 90 lần/phút.

§  HA giảm, có thể tụt  < 80mmHg nếu nặng.

o   Chảy máu từ từ, không có biểu hiện shock mất máu.

-        Thực thể:

o   Không có dấu hiệu rõ rệt: đau tức trên rốn, các điểm đau dạ dày tá tràng ít đặc hiệu

o   Có các dấu hiệu âm tính như:

§  Không sờ thấy u.

§  Gan lách, không to.

§  Không có tuần hoàn bang hệ

§  Không vàng da, vàng mắt.

o   Thăm trực tràng:

§  Có phân đen ra theo tay.

§  Không có máu tươi theo tay, không có u hay polyp.

 

-        CLS:

o   Nội soi: phương tiện chẩn đoán quang trọng nhất trong 24 – 72h đầu. Chỉ tiến hành khi bệnh nhân có mạch huyết động ổn và sau ăn > 6h. Có thể tiến hành tại phòng nội soi, phòng mổ hoặc giường bệnh nếu BN nặng.

§  Kỹ thuật: có ống nội soi mềm, kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện… gây tê hầu họng, thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt… Nếu chảy máu nặng cần gây mê nội khí quản.

§  Xác định tổn thương: Hút sạch nước máu, máu cục, chú ý tránh tái biến trào ngược. Kiểm tra từ thực quản đến tá tràng, xác định vị trí ổ loét, các dạng loét, tình trạng chảy máu và các tổn thương khác. Phân loại theo Forrest (1977):

Forrest I:	Loét đang chảy máu: -        Mạch máu đang phun thành tia. -        Máu chảy ào ạt
Forrest II:	Ổ loét đã cầm máu: - Đầu mach máu nhô lên giữa nền ổ loét trong long có 1 đoạn cục máu đông bám. - Đáy ổ loét có những chấm đen của mau cục bám.
Forrest III:	Ổ loét ngừng chảy máu: trong dạ dày – tá tràng không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền trắng.

 

§  Sau khi xác định được tổn thương và tình trạng chảy máu, tìm các thương tổn, Xử trí cầm máu bằng tiêm xơ hoặc đốt điện… (tỷ lệ xác định được 85 – 90% thương tổn).

o   XQ: ít đựơc sử dụng hiện này vì tỷ lệ âm tính giả cao. Giá trị chẩn đoán hiện nay dựa vào

§  Phim chụp dạ dày tá tràng cũ xác định rõ tổn thương là loét.

§  Chụp dạ dày tá tràng cấp cứu trì hoãn: với các hình ảnh:

·       Ổ đọng thuốc.

·       Hình lồi, lõm.

·       Hình biến dạng…

o   Xét nghiệm:

§  XNCB đánh giá mức độ mất máu: HC, BC, Hct, Hb…

§  Cấn thiết có thể làm các xn khác: PT, tiểu cầu…

o   Siêu âm: trong trường hợp CMOLDDTT kèm theo các bệnh lý khác như: xơ gan, viêm gan, vàng da tắc mật, sỏi mật, u gan… cần phải tiến hành siêu âm gan mật  để xác định.

1.2.2.   Chẩn đoán tình trạng chảy máu:

Có 3 mức độ:

-        Chảy máu nặng (mất máu trên 1000ml):

o   Shock mất máu: M > 120/l phút. HA < 80mmHg.

o   HC <2.5 G/L. Hct < 30%. Hb < 8g/dl.

o   Cần phải truyền đến 1000ml.

-        Chảy máu vừa (mất máu từ 500 – 1000ml):

o   Có các dấu hiệu ban đầu của shock mất máu: M 100 – 120 l/phút. HA 80 – 100mmHg.

o   HC 2,5 – 3 G/L. Hct 30 – 35%. Hb 8 – 10 g/dl.

o   Có thể cần truyền 250 – 500ml máu.

-        Chảy máu nhẹ (mất máu dưới 500ml):

o   Không có biểu hiện shock mất máu: mạch, huyết động ổn. M < 100 l/phút. HA  > 100mmHg.

o   HC 3 – 3,5 G/L. Hct > 35%. Hb > 10g/dl.

o   Không cần truyền dịch , truyền máu.

1.2.3.   Chẩn đoán tổn thương:

Dựa vào nội soi để xác đinh tình trạng ổ loét:

-        Loét mãn tính: loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu, rộng, gây biến dạng hoặc chit hẹp. 50% ổ loét chảy máu là mạn tính.

-        Loét tiến triển: ổ loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu vào thành dạ dày.

-        Loét cấp tính: những ổ loét mêm mại thường xuất hiện sau những CT tinh thần, bỏng nặng, sau PT, nhiềm trùng, suy thận… là những ổ loét nông, bờ tròn đều thường chảy máu ít.

1.2.4.   Chẩn đoán phân biệt:

1.2.4.1.       Các bệnh chảy máu tiêu hoá trên:

1.2.4.1.1. Viêm dạ dày:

Chảy máu do viêm dạ dày cũng thường gặp trong cấp cứu. Có 3 loại viêm dạ dày:

-        Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau (<5mm).

-        Viêm do uống NSAIDs.

-        Viêm dạ dày chảy máu: trong đó có 1 loại đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu

Hoàn cảnh cháy máu có thể xuất hiện:

-        Sau uống thuốc NSAIDs

-        Sau PT, sang chấn tinh thần, uống rượu, bỏng…

Xác định dựa vào nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng: với các tổn thương loét chợt, nông, to nhỏ không đều rải rác toàn bộ niêm mạc dạ dày hay khú trú ở hang vị tá tràng. Có khi thấy toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, nhiều đám xuất huyết.

1.2.4.1.2. Vỡ giãn TM thực quản:

-        Bn nôn máu dữ dội, máu đỏ tươi.

-        Ỉa phân đen nhiều lân.

-        Toàn trạng biểu hiện shock mất máu.

-        Có HCTALTMC: cổ chướng, tuần hoàn bang hệ, lách to…

-        Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng:

o   Hình ảnh chảy máu do vỡ búi TM thực quản: máu phun thành tia hoặc chảy ào ạt.

o   Vị trí thườnglà búi 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thực quản.

o   Tổn thương phối hợp: loét, vết xước (Mallory Weiss), polyp…

1.2.4.1.3. Chảy máu do ung thư dạ dày:

-        BN nôn máu ít, đi ngoài phân đen kéo dài.

-        Toàn trạng suy kiệt, gầy yếu, thiếu máu mạn tính.

-        Có khối u to vùng trên rốn, cứng chắc, sần  sùi, ít di động, không đau.

-        NS thực quản - dạ dày – tá tràng:

o   Một khối u nằm ở hang vị hoặc bờ cong nhỏ lồi vào long dạ dày. Giữa có ổ loét lớn, đáy nhiều máu cục sẫm màu hoặc là những vết máu do bám rải rac trên bề mặt tổ chức loét.

o   Ổ loét to, bờ cứng, sần sùi, đáy nham nhỏ, mất nếp niêm mạc xung quanh, động vào dễ chảy máu.

o   Sinh thiết qua nội soi -> GPB xác định tổn thương u ác tính hay lành tính.

1.2.4.1.4. Chảy máu đường mật:

-        Nhiều đợt đau HSP, sốt cao dao động rét run, vàng da vàng mắt.

-        Trước khi chảy máu có đau dữ dội vùng gan.

-        Xuất hiện nôn ra máu nâu đen, co thể thấy máu đóng thành khuôn như thỏi bút chì.

-        Ỉa phân đen nhiều lần.

-        Tình trạng nhiễm trùng.

-        SA gan mật phát hiện tổn thương: Sỏi mật, GCOM…

-        Nếu không xác định đựơc rõ nên soi thực quản - dạ dày –tá tràng loại trừ các tổn thương khác.

1.2.4.1.5. Các thương tổn ít gặp:

-        Viêm thực quản:

o   Những trường hợp viêm xước 1/3 dưới thực quản, tâm vị.

o   Hay gặp ở người trẻ, uống nhiều rượu, biểu hiện cấp tính.

o   Nôn máu dữ dội nhưng không kéo dài.

o   NS: vùng quanh thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu.

-        HC Mallory Weiss:

o   Tổn thương chảy máu do vết rách niêm mạc tâm phình vị.

o   Thường do nôn nhiều hoặc BN có HC trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt, rách.

o   Lúc đầu nôn máu dữ dội nhưng cầm máu nhanh.

o   NS: thương tổn là những vết xước dài 1-3 cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu, đã ngưng chảy máu, có vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu.

-        Thoát vị hoành: ít gặp, xác định bằng NS. Tổn thương là những vết trợt nông, rải rác vùng tâm vị.

-        Các loại u lành: U thần kinh (Schwannome), u cơ trơn (Leiomyome). Là những khối u thường nằm ở vùng tâm phình vị, kích thứoc to, lồi vào trong long dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu. Thấy rõ bằng nội soi.

1.2.4.2.       Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá:

Là những bệnh mạn tính như:

-        NKH: nhiễm trùng toàn thân -> rối loạn đông máu -> nôn máu, đi ngoài phân đen đồng thời kèm theo chảy máu nhiều cơ quan khác.

-        THA:

-        Các bệnh máu: Hemophilie, Hemogenie… có thể biểu hiện bằng xuất huyết tiêu hoá.

1.3. Diễn biến:

1.3.1.   Ngừng chảy máu: chảy máu kéo dài trong thời gian 3 -5 ngày, mức độ chảy máu giảm dần, không còn nôn máu và di ngoài phân đen. Toàn thân hổi phục, huyết động ổn.

1.3.2.   Chảy máu nặng: mức độ chảy máu ngày càng tăng. Nôn máu và đi ngoài phân đen, nhiều lần, khối lượng lớn. Huyết động không ổn định, các dấu hiệu lâm sàng và xn thiếu máu rõ, nếu không hồi sức -> shock không hồi phục.

1.3.3.   Chảy máu tái diễn: Chảy máu trong 2 – 5ngày rồi ngừng chảy. BN tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau. Mức độ chảy máu ít hoặc có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài.

1.3.4.   Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và hẹp môn vị: tình trạng BN rất nặng: ngoài dấu hiệu mất nước, điện giải. Kèm theo dấu hiệu của thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị. Cần phái có chỉ định phẫu thuật kịp thời.

 

 

 

1.4. Xử trí:

1.4.1.   Nguyên tắc:

Thực hiện theo thứ tự:

-        Xác định tình trạng chảy máu: dựa M, HA và XN (HC, Hct, Hb)

-        Các thủ thuật cần làm:

o   Xác định nhóm máu

o   Đặt sonde dạ dày

o   Đặt 1 hoặc 2 catheter tính mạch để truyền dịch và truyền máu. Theo dõi PVC.

o   Đặt 1 sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp shock mất máu nặng, cần HSTC.

o   Theo dõi liên tục bằng hệ thống Monitoring.

-        Hồi sức:

Dựa vào tình trạng toàn thân, khối lượng máu đã mất, diễn biến chảy máu để tiến hành hối sức. Với trường hợp chảy máu nặng và trung bình cần phải:

o   Khôi phục khối lượng tuần hoàn: truyền máu cùng nhóm, mất bao nhiêu, truyền bấy nhiêu. Nếu không có máu, truyền dịch thay thế (Plasma, albumin, hemecele, huyết thanh…)

o   Theo dõi PVC, nước tiểu, dịch dạ dày…

o   Thở oxy nếu có suy hô hấp.

o   Thuốc chống truỵ tim mạch.

o   Các loại thuốc cầm máu: transamine, Hemacaprol…

o   Điều trị loét - chống chảy máu tái phát: Cimetidin, Omeprazol, azantac…

1.4.2.   Phương pháp điều trị:

1.4.2.1.       Nội soi:

-        Kết hợp trong khi làm nội soi chẩn đoán. Chỉ định:

o   Ổ loét đang chảy máu.

o   Ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu.

o   BN già yếu, có các bệnh lý kèm theo, bệnh nhân có thai…

-        Thuốc tiêm xơ thường dung:

o   Polydocanol

o   Ethanol.

-        Kỹ thuật:

o   Tiêm trực tiếp quanh đáy ổ loét.

o   Tiêm quanh ổ loét.

o   Nếu chảy máu tái phát có thể tiêm lần 2.

o   Đốt điện, laser…

1.4.2.2.       Điều trị nội khoa:

-        Chỉ định:

o   tất cả các trường hợp chảy máu do loét chưa có biến chứng.

o   Chảy máu lần đầu, nhẹ và trung bình.

o   Tổn thương xác định qua nội soi là : những ổ loét non, vừa, chưa gây hẹp và chưa có dấu hiệu thoái hoá ác tính.

o   Có bệnh lý khác hoặc phụ nữ có thai.

-        Tiến hành:

o   Rửa dạ dày với nước lạnh.

o   Tiếp tục truyền dịch, máu (nếu cần)

o   Chống lên men thối trong ĐTH:

§  Thụt tháo sạch phân.

§  Kháng sinh đường ruột (Neomycin, Colistin...)

o   Hạn chế chảy máu tái phát bằng: Omeprazol 20mg/24h. Cimetidin 800mg, Ranitidin 150mg...

o   Bảo vệ niêm mạc:Maalox scralfate, gastropulgite.

o   Chống co thắt: Atropine, Baralgine.

o   Nuôi dưỡng:

§  Qua đường TM: đạm, intralipid, glucose ưu trương…

§  Ăn qua miệng: ensure, cháo…

o   Làm xn bilan hằng ngày để theo dõi và điều chỉnh.

1.4.2.3.       Điều trị ngoại khoa:

-        Chỉ định:

o   Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát mà xác định tổn thương đang tiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai.

o   Chảy máu trên BN có biến chứng: hẹp môn vị, thủng hay ổ loét có khả năng thoái hoá ác tính.

o   Tuối > 50t có TS loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội mà không khỏi hoặc không có điều kiện để điều trị nội khoa.

-        Phẫu thuật cần thực hiện theo nguyên tắc sau:

o   Thăm dò, đánh giá tổn thương:

o   Kiểm tra dạ dày, ruột non, ĐT có nhiều máu không

o   Kiểm tra vị trí, số lượng ổ loét.

o   Nếu không thấy ổ loét phải mở dạ dày quan sát và xác định. Đưòng mở có thể từ hang vị, kéo dọc qua môn vị đến DI.

o   Nếu không xác định đựơc tổn thương chảy máu ở dạ dày  - tá tràng, cần thăm dò các thương tổn khác như: xơ gan, chảy máu đường mật.

o   Xác định mục đích PT cấp cứu là: cầm máu nhanh, triệt để, không nên lạm dụng kỹ thuật mà tiến hành những PP phẫu thuật quá mức khi tình trạng BN và điều kiện PT không cho phép.

-        Các phương pháp phẫu thuật:

Tuỳ theo vị trí từng ở loét mà chỉ định các pp phẫu thuật khác nhau nhằm mục đích loại bỏ tổn thương chảy máu, đồng thời điều trị trịêt để bệnh lý loét. Tuỳ theo tình trạng BN, khả năng gây mê hồi sức để tiến hành các phẫu thuật thích hợp  vừa nhằm cầm máu, vừa có thể điều trị triệt để.

o   Cắt dạ dày:

§  Cắt tính toán 1/3 dạ dày:

·       Kiểu Billroth I: nối phần còn lại của dạ dày với tá tràng. Ưu điểm là: hợp với sinh lý, TA vẫn vào tá tràng theo đường tiêu hoá như bình thường. Biến chứng sau mổ ít, nhưng ít sử dụng trong mổ cấp cứu. Có 2 kiểu nối:

Kiểu Péan: khâu mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá tràng.

Kiểu Von Haberer: để nguyên mỏm dạ dày còn lại nối với mỏm tá tràng.

·       Kiểu Billroth II: đóng kín mỏm tá tràng và sau đó nối phần dạ dày còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên, qua mạc treo ĐTN hoặc trước ĐTN. Ưu điểm: áp dụng được cả trường hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng chảy máu, kỹ thuật thực hiện dễ hơn. Nhược điểm: thức ăn xuống dạ dày nhanh hơn, lưu thông dạ dày ruôt không giống sinh lý bình thuờng, HC Dumping nhiều hơn. Có 2 kiểu nối như sau:

Kiểu Polya: để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.

Kiểu Finsterer: khâu hẹp bớt mỏm dạ dày rồi mới nối với quai hỗng tràng đầu tiên.

§  Cắt cực trên dạ dày: kỹ thuật khó, ít làm khi cấp cứu.

·       Nếu ổ loét nằm ở sát tâm – phình vị, chảy máu.

·       Cắt cực trên sau đó nối kiểu Sweet hoặc Double tract.

§  Cắt toàn bộ dạ dày: Chỉ định khi ổ loét lan rồn, khó xác định tổn thương là ung thư hay lành tính chảy máu. Rất ít khi thực hiện.

§  Khâu cầm máu ổ loét:

·       Chỉ định: chảy máu nặng, thể trạng BN yếu, thời gian PT đòi hỏi ngắn.

·       Có 2 kiểu khâu:

Khâu ổ loét từ trong lòng dạ dày – tá tràng.

Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc.

§  Khi các ổ loét sâu chảy máu (DII, DI...), không thể cắt dạ dày được, nên khâu cầm máy ổ loét rồi chuyển lên tuyến trên tiếp tục điều trị.

§  Khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị hay loại bỏ ổ loét khỏi đường tiêu hoá.

o   Cắt dây TK X: khi không thể cắt dạ dày và lấy ổ loét được thì khâu cầm máu ổ loét hoặc khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị rồi nối vị tràng. Có thể cắt thần kinh X kèm theo để điều trị triệt để hơn.

§  Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh.

§  Các kiểu ký thuật:

·       Cắt dtk X toàn bộ.

·       Cắt dtk X chọn lọc.

·       Cắt dtk X siêu chọn lọc.

·       Cắt dtk X toàn bộ + nối vị tràng (PT Drasptedt):

Cắt trên chỗ phâu chia nhánh gan của DTK X trước (dây X trái)

Cắt trên chỗ phân chia nhánh tạng đối với dtk X sau (dây X phải)

Nối vị tràng.

·       Cắt dây X + tạo hình môn vị:

·       Khâu cầm máu ổ loét + cắt dtk X:

·       Khâu cầm máu ổ loét + cắt dtk X + tạo hình môn vị hoặc nối vi tràng

·       Cắt dtk X + cắt hang vị: (Weinberg):

2.              Chảy máu do viêm dạ dày tá tràng

2.1. Chẩn đoán:

-        Yếu tố nguy cơ:

o   Uống, sử dụng các thuốc NSAIDs.

o   Có các yếu tố chấn thương tinh thần như:

§  TK sọ não: CTSN, U não, Viêm màng não.

§  Suy thận mãn tính hoặc cấp tính hoặc mổ UXTLT kéo dài.

§  Suy gan cấp trong viêm gan, xơ gan.

§  Mắc các bệnh NK nặng, kéo dài: nhiễm khuẩn huyết, ổ abces, viêm tuỵ hoại tử, viêm mủ đường tiết niệu.

§  Bỏng: đặc biệt là bỏng nặng, kéo dài.

-        Cơ năng: Nôn máu, ỉa phân đen : ít khi dữ dội sau khi uống thuốc hoặc có các sang chấn như trên..

-        Toàn trạng ổn định:

-        Dấu hiệu cơ năng không có gì đặc biệt. Các dấu hiệu âm tính như phần chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng.

-        Nội soi chẩn đoán: xác định dễ dàng các tổn thương viêm chảy máu, ở Đ – TT thể hiện hình ảnh xuất huyết rải rác, hoặc thành từng đám nhưng thường là viêm chợt niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng hay khu trú ở hang vị, tâm vị.

2.2. Điều trị:

Nguyên tắc: điều trị chảy máu và điều trị tổn thương với các phương pháp chính:

-        Điều trị nội khoa:

o   Rửa dạ dày.

o   Truyền máu.

o   Thuốc kháng H2

o   Thuốc giảm HCl dạ dày.

o   Thuốc giảm co thắt.

o   Điều trị nguyên nhân.

o   Ngừng thuốc gây tổn thương dạ dày  - tá tràng.

o   Điều trị trạng thái bệnh lý gây stress.

o   Các loại thuốc an thần, giảm đau.

-        Điều trị ngoại khoa:

o   Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc chảy máu là những trường hợp bệnh nhân có loét DD-TT kèm theo: có thể cắt dạ dày, cắt TK X...

-        Tiêm xơ qua nội soi:

o   Những trường hợp viêm chợt rải rác hoặc khu trú tâm vị, hang vị. Có thể tiến hành nội soi cấp cứu -> tiêm xơ cầm máu.

o   Sau đó thực hiện như điều trị nội.

3.              Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – do TALTMC :

3.1. Đại cương :

3.1.1.   Định nghĩa :

-        TALTMC là tình trạng áp lực máu trong hệ TMC tăng cao hơn mức bình thường - tức là khi als lực TMC > 12mmHg hoặc chênh lệch cửa-chủ > 4mmHg. Ở người bình thường, lúc nghỉ ngơi trong tư thế nằm và khi nhịn đói thì ALTMC trong khoảng 7 – 12mmHg và chênh lệch áp lực giữa TMC và tĩng mạch chủ từ 1 – 4 mmHg.

-        Là một hội chứng có nhiều nguyên nhân trong đó quan trọng và hay gặp nhất là do tăng sức cản dong máu qua gan (thường do xơ gan). Có thể gây nhiều biến chứng, lớn nhât là vỡ giãn TM thực quản – tâm vị.

3.1.2.   Giải phẫu hệ TMC:

TMC dẫn máu từ các tạng trong ổ bụng qua gan về tĩnh mạch chủ dưới (tuỵ, lách, dạ dày, ruột non, đại tràng). Là một hệ tĩnh mạch đặc biệt với 2 lưới mao mạch ở 2 đầu và trong lòng tĩnh mạch không có van.

Đặc điểm quan trọng của hệ TMC là có thành dày, độ chun giãn cao và trong lòng không có van như hệ chủ. Vậy để do áp lực hệ của có thể đo ở bất kỳ vị trí nào ; trong điều trị nối cửa-chủ thì nối thân hay nhánh của hệ cửa đều có tác dụng giảm áp lực.

-        Thân TMC gồm 2 phần :

o   Phần trong gan 

o   Phần ngoài gan : đoạn thân chính dài khoảng 10cm, đk 12 mm và có 2 nhánh TMC phải và trái.

Thân TMC hợp với cột sống 1 góc 45 – 55 độ, góc này hẹp lại trong trường hợp gan xơ teo.

-        3 nhánh chính của TMC :

o   TM lách : đk 8mm, nhận máu từ lách, 1 phần tuỵ và dạ dày.

o   TM mạc treo tràng trên : đk 10mm, nhận máu của ruột non và đại tràng phải.

o   TM mạc treo tràng dưới : dk 6mm, nhận máu từ đại tràng trái và trực tràng.

-        3 nhánh phụ đổ vào TMC :

o   TM vành vị : là nhánh phụ lớn và quan trọng nhất, nhận máu từ phình vị lớn và 1/3 dưới thực quản.

o   TM môn vị : dấn máu của vùng bờ cong nhỏ dạ dày và môn vị.

o   TM vị mạc nối phải :nhân mau từ vùng bờ cong lớn dạ dày, nối với TM lách ở cuống lách.

-        Vòng nối cửa chủ tự nhiên :

o   Vòng nối quanh thực quản :nồi Tm vành vị và phình vị lớn của hệ cửa với TM azygos của hệ chủ. Trong trường hợp TALTMC hệ tm này giãn to có nguy cơ vỡ sẽ gây XHTH.

o   Vòng nối quanh trực tràng : nối tĩnh mạch trực tràng trên của hệ cửa với Tm trực tràng giữa và dưới của hệ chủ.

o   Vòng nối ở màng bụng : nối tm mạc treo tràng trên và dưới với tm lá thành của màng bụng.

o   Vòng nối quanh rốn : nối giứa tm rốn của hệ cửa với tm thượng vị và tĩnh mạch vú trong của hệ chủ.

o   Ngoài ra, còn 2 chỗ nối của chủ ở thân là ống Arantius nối tm gan trái với tm chủ và tm rốn nhưng cả 2 nhánh nối này đều tắc lại sau khi đẻ.

-        Cấu trúc xoang :

o   Đơn vị cấu tạo của gan là các tiểu thuỳ gan (các múi gan).

o   Mỗi tiểu thuỳ có các bè Remak gồm nhiều tế bào gan xếp thành nhiều dải đồng tâm, trung tâm có tm trung tâm tiểu thuỳ. Máu từ hệ TMC và các nhánh tận cùng của động mạch gan cùng đổ chung vào một khoang máu (Xoang gan) nằm giữa các lá tế bào gan trước khi đổ về tm trung tâm tiểu thuỳ -> tm trên gan.

3.1.3.   Sinh lý hệ TMC:

-        Lưu lượng máu qua gan bình thường 1,5lit/phút (thay đổi từ 1 – 2 lít) tức bình quân khoảng 1ml/1g gan/phút.

-        Lưu lương máu qua gan không thay đổi khi áp lực động mạch trên 80mmHg. Nếu dưói 80mmHg, lưu lượng máu qua gan sẽ giảm nhanh.

-        Bình thường lưu lượng máu qua gan là 1/3 từ động mạch gan, 2/3 là từ TMC. Khi HA < 30mmHg thì lưu lượng máu qua gan hầu như không còn.

3.1.4.   Nguyên nhân tăng áp lực TMC:

Các nguyên nhân khác nhau của TALTMC được phân loại theo vị trí và bản chất của sự cản trở hay tắc dòng máu TMC. Lấy gan làm mốc thì có : tắc trước gan, trong gan, sau gan. Dựa vào vị trí xoang chia ra : tắc trước xoang, tắc tại xoang, tắc sau xoang.

-        Tắc trước gan :

o   Teo TM cửa : nhiều nhất trong TALTMC ở trẻ em.

o   Huyết khối TMC.

o   Chèn ép TMC.

-        Tắc trong gan :

o   Trước xoang :

§  Bệnh sán máng gan.

§  Xơ hoá gan.

§  Xơ hoá gan - khoảng cửa.

o   Tại xoang : TALTMC không do tắc hay còn gọi là TALTMC không có xơ gan.

o   Tắc sau xoang : chủ yếu là các loại xơ gan do nhiều nguyên nhân khác nhau : do rượu, sau viêm gan virus, thiếu dinh dưõng, ứ mật…

-        Tắc sau gan : HC Budd Chiari:

o   Tắc TM trên gan do HK, do dị dạng teo hẹp hoặc màng ngăn ở gần ngã ba chỗ tĩnh mạch trên gan đổ vào TMC.

o   Tắc TM chủ trên gan.

-        Nếu lấy vị trí tại xoang làm mốc thì TALTMC được chia làm 2 loại với sự khác nhau về áp lực của hệ cửa:

o   Tắc trước xoang (gồm tắc trước gan, tắc trong gan trước xoang và tại xoang): với đặc điểm ALTMC tăng cao, áp lực xoang bình thường có chênh lệch áp lực lách và áp lực xoang cao.

o   Tắc sau xoang (gồm tắc trong gan sau xoang và tắc sau gan): có áp lực TMC và áp lực xoang đều cao, áp lực sau xoang bình thường hoặc cao nhẹ, không có chênh lệch áp lực đáng kể giữa lách và gan.

3.1.5.   Tính chất chảy máu do TALTMC:

-        Chảy máu do TALTMC là một biến chứng nguy hiểm và quan tọng nhất của HCTALTMC. Biến chừng này hay gặp cả trong xơ gan và cả những BN TALTMC không có xơ gan.

-        Chảy máu do TALTMC chiếm 4% XHTH nhưng tỷ lệ tử vong do nó là cao nhất. Áp lực hệ cửa càng cao thì tỷ lệ chảy máu càng nhiều.

-        Tổn thương chảy máu chủ yếu là do vỡ các búi tm thực quản tâm vị giãn vì tăng áp lực.

o   Các búi tĩnh mạch giãn càng to thì mức độ chảy máu càng nặng.

o   Ngoài ra chảy máu có thể do các tổn thương khác: xuất huyêt dạ dày tá tràng, thực quản, HC Mallory Weiss…

-        Mức độ chảy máu và tái phát do vỡ TM thực quản khác nhau từng trường hợp. Chảy máu lần đầu thường rất nặng với tỷ lệ tử vong cao 30 – 60% và cao lên nhiều nếu tái phát ngay trong mấy tuần đầu.

-        Cơ chế chảy máu chưa rõ ràng. Có thể do: giãn + cọ xát, loét cấp, RLĐM ở bệnh nhân xơ gan…

3.2. Chẩn đoán:

-        TS : có thể có viêm gan, nghiện rượu hoặc sốt rét…

-        Triệu chứng cơ năng :

o   Nôn máu : đặc điểm đột ngột, dữ dội, ồ ạt, máu đỏ tươi, có thể có máu cục và thường không lẫn thức ăn.

o   Ỉa phân đen : thường xuất hiện sau đợt nôn máu, tuy nhiên nếu máu không nhiều có khi chỉ có ỉa phân đen đơn thuần.

-        Triệu chứng toàn thân :

Tình trạng toàn thân nhẹ hay nặng phụ thuộc vào mức độ mất máu

o   Shock mất máu (nếu có mất máu nặng) : hốt hoảng, lo âu, kích thích vật vã. Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, khó thở, M nhanh HA hạ.

o   Vàng da : thường chỉ ở mức độ nhẹ và chỉ biểu hiện ở 50% các trường hợp trừ khi có xơ gan ứ mật.

-        Triệu chứng thực thể :

o   Lách to : đều toàn diện, căng và thuần nhất, mức độ to tuỳ thuộc từng trường hợp. Khi có biến chứng chảy máu thì thường lách co nhỏ lại và khi điều trị ổn định, lách to trở lại như cũ.

o   Cổ chướng : gõ đục vùng thấp (xảy ra chủ yếu ở nhóm tắc sau xoang, ít thấy ở tắc trước xoang, tuy nhiên có thể xuất hiện cổ chướng khi TALTMC có biến chứng đặc biệt là XHTH) Mức độ cổ chướng nhiều hay ít tuỳ thuộc tình trạng bệnh và mức độ xơ gan. Nếu nặng, cổ chướng căng, đẩy cơ hoành lên cao, gây khó thở.

o   THBH : thường phát hiện các THBH vùng rốn, búi trí (vùng hậu môn trực tràng), các búi giãn tm thực quản được phát hiện trên CLS. Nếu BN đã mổ bụng thì THBH thường phát triển ở cac chỗ dính.

o   Hội chứng não cửa - chủ : xuất hiện không chỉ do suy giảm chức năng gan mà chủ yếu do các độc tố trong máu không được lọc qua gan trước khi về tuần hoàn mà đi thẳng qua các vòng nối cửa-chủ.

§  Lơ mơ, mất tri giác thoáng qua.

§  Rối loạn thần kinh, tâm thần.

-        CLS :

o   Thăm dò phát hiện giãn tính mạch thực quản :

§  Chụp thực quản :

·       Chụp phim sau khi bn được uống 1 ngụm baryte có pha lòng trắng trứng sẽ thấy : TM giãn nổi như hình giun đữa nằm dọc thực quản.

·       Nhưng rất khó xác định vị trí chảy máu bằng phương pháp này, đồng thời có thể gây chảy máu thêm, shock cho BN.

§  Nội soi thực quản :

Nội soi ống mềm-> xác định chính xác giãn TM thực quản tâm phình vị đồng thời định vị chính xác được tổn thương  (với độ nhạy 85 – 96%), mặt khác có thể phối hợp cầm máu hữu hiệu

Chống chỉ định : khi shock nặng, hôn  mê gan hoặc có bệnh khác phối hợp.

Tai biến (rất thấp) : có thắt khí quản, trào ngược máu hay dịch vào KQ, thủng thực quản.

Soi dạ dày thực quản ở BN có giãn TM thực quản và có XHTH có thể gặp 4 tình huống sau :

·       Có dấu hiệu rõ rệt của vỡ TM thực quản.

·       Không thấy dấu hiệu vỡ của TM thực quản nhưng có tổn thương khác ở dạ dày đang chảy máu.

·       Không thấy dấu hiệu vỡ cua TM thực quản và không có tổn thương khác ở dạ dày.

·       Không thấy dấu hiệu vỡ của TM thực quản và có 1 hoặc nhiều tổn thương khác ở dạ dày (khôn thấy chảy máu khi soi).

Để xác định có phải XHTH là do vỡ giãn TM thực quản không -> có 3 khả năng sau :

·       Chắc chắn có vỡ TM thực quản : có tia máu phụt từ TM thực quản hoặc có điểm rỉ máu từ thành TM thực quản.

·       Có khả năng vỡ TM thực quản : có nút tiểu cầu trên thành mạch (cục máu đông đã chuyển sang màu trắng ngà) hoặc có cục máu đông mới trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa.

·       Có thể có vỡ TM thựcquản : các búi TM thực quản lớn và có máu trong dạ dày nhưng không có thấy tổn thương nào khác ở dạ dày tá tràng hoặc TM thực quản dễ dàng chảy máu khi bơm rửa nhẹ.

Đánh giá mức độ giãn TM thực quản qua nối soi có 2 trường phái :

Theo hội tiêu hoá Pháp :

·       Độ I : các TM có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng :

·       Độ II : các TM có kích thước trung bình, không mất khi bơm hơi và vẫn còn các niêm mạc bình thường giữa các búi TM này.

·       Độ III : Các TM có kích thước lớn, không mất khi bơm hơi và không còn niêm mạc bình thường giữa các búi TM.

Theo hội nội soi Nhật Bản : (dựa trên 4 đặc điểm : màu sắc, các dấu hiệu trên thành TM, Vi trí so với chạc ba khí phế quản, các tổn thương phối hợp ở đuờng Z) :

·       Độ I : TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng.

·       Độ II : TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo và chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản.

·       Độ III : TM có kích thước lớn và chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản.

o   Đo áp lực tĩnh mạch cửa :

§  Các phương pháp đo :

·       Đo áp lực TM lách bằng áp kế Claude. (CCĐ khi chức năng đông máu giảm và khi có cổ chướng).

·       Đo trong mổ : qua lách hoặc trực tiếp vào thân TMC.

·       Đo áp lực tĩnh mạch trên gan : bằng thông TM trên gan từ một TM ngoại biên -> đo áp lực trên gan bít (áp lực xoang) và áp lực trên gan tự do (áp lực sau xoang)

§  Dựa chênh lệch ap lực trong lách, áp lực xoang và sau xoang cso thể biết mức độ TALTMC, tình trạng huyết động và vị trí tắc.

o   Siêu âm và Doppler :

§  SA : lách to, ổ bụng có dịch. HK trong TM lách, TM cửa. Gan xơ, TM lách, TM cửa giãn to…

§  Doppler: phát hiên chỗ nối tắt cửa chủ. Đo lượng máu của TMC, tính lưu lượng, áp lực và sức cản của TMC.

o   Chụp hệ TMC

Để chụp TMC phải có hệ thống chụp nhiều phim liên tục với thuóc cản quang tan trong nước. Do tình trạng chảy máu do TALTMC nên thường chỉ định không đựơc rỗng rãi. Có các phương pháp khác nhau sau :

§  Chụp trực tiếp qua chọc dò nhu mô lách : ít dùng

§  Chụp TMC giãn tiếp bằng cách lấy thì TM của chụp ĐM thân tạng.

§  Chụp TMC qua nhu mô gan, qua TM rốn được nong thông lại : ít dùng.

Hình ảnh chụp hệ thống của trong TALTMC có thể có các dấu hiệu :

§  TM giãn to.

§  Có dấu hiệu tắc nghẽn trục TM của (teo TM, huyết khối).

§  Các nhánh tuần hoàn phụ phát triển và giãn to nhất là TM vành vị.

§  Góc cửa cột sống bị hẹp lại. (Gan xơ teo)

§  Các nhánh TM trong gan thưa và mảnh. (xơ gan)

o   Xét nghiệm máu :

§  Giảm các dòng TB đặc biệt là TC tuỳ theo mức độ cường lách. HC, Hct, Hb giảm nhiều ít tuỳ mức độ mất máu.

§  PT giảm.

§  Suy gan : Billirubin tăng ; SGOT, SGPT tăng ; alb giảm tỷ lệ A/G đảo ngược ; Amoniac máu tăng.

3.3. Tiên lượng  (dựa vào phân loại của Child) :

Trong trường hợp chảy máu tiêu hoá do TALTMC kết hợp mức độ mất máu và xếp loại theo Child sẽ cho thấy mức độ nặng, nhẹ của BN và qua đó đánh giá khả năng điều trị.

Điểm đánh giá	1	2	3
Bill máu (mg/lit)	< 20	20 – 30	> 30
Alb huyết thanh (g/lit)	> 35	30 – 35	< 30
Cổ trướng	-	+	+++
Rối loạn thần kinh	-	Nhẹ	Hôn mê
Dinh dưỡng	Rất tốt	Tổt	Kém

Child A: 5 - 6 điểm (tiên lượng tốt).

Child B: 7 -9 điểm (tương lượng có khả năng cầm máu).

Child C: 10 – 15 điểm (tiên lượng tồi).

3.4. Điều trị:

3.4.1.   Điều trị cấp cứu chảy máu : phụ thuốc vào vỡ búi TM ở thực quản hay dạ dày.

-        Xác định mức độ mất máu, nếu không nguy hiểm đến tính mạng thì không nên truyền máu vì có thể gây tái lập tình trạng khối lượng tuần hoàn tăng trong TALTMC -> dễ chay máu tái phát. Nếu ảnh hưởng tới toàn trạng, nên truyền máu tươi  (vì có cả các yếu tố đông máu ở trong).

-        Đặt đường truyền TMTW và theo dõi PVC, đánh giá lượng máu cần bù để duy trì huyết động ở mức hợp lý (HAĐM > 100mmHg). Nếu có thể, đo áp lực TMC để tránh truyền quá nhiều.

-        Đặt sonde tiểu, theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ.

-        Đặt sonde dạ dày để theo dõi chảy máu và có thể rửa dạ dày bằng nước lạnh phần nào cũng có tác dụng cầm máu.

-        Thở oxy, kết hợp duy trì thông khí tốt (đảm bảo oxy tổ chức - bảo vệ chức năng gan).

-        Thụt tháo, dùng kháng sinh đường tiêu hoá chống VK gây thối.

-        An thần, lợi tiểu.

-        Thuốc giảm áp lực TMC :

o   Vasopressin : có thể dùng đường tiêm Tm hoặc truyền nhanh khi pha 20đv trong 200ml G 5%. Khả năng cầm máu 50%, tác dụng phụ : co thắt mạch vành, mạch mạc treo -> nhiều người dùng thêm Nitroglycerine.

§  0,4 đv/phút/24h đầu.

§  0,2 đv/phút/ngày thứ 2.

§  0,1 đv/phút/ngày thứ 3.

o   Glypressine (Terlepressine và Triglycyl-lysine vasopressine) : hiệu quả tương đương mà ít tác dụng phụ hơn :

§  < 50kg : 1,5mg (tiêm TM 4 h lần)

§  > 50kg : 2mg (như trên)

o   Somatostatin :thời gian tác dụng ngắn, ít tác dụng phụ, hiệu quả tương tụ. Liều 250mg/h truyền liên tục 24h.

-        Bóng ép :

o   Ống thông Sengstaken-Blakemore : là loại thưòng dùng nhất .

§  Ống có 2 bóng :

·       1 bóng tròn thể tích 150ml nằm trong dạ dày.

·       1 bóng hình trụ 40 – 60ml chèn thực quản.

§  Đặt ống vào dạ dày qua đường mũi, bóng tròn được bơm căng rồi kéo ngược ra cho bóng tỳ vào vùng tâm vị, cố định ống sau đó kéo bơm bóng hình trụ đến khi BN thấy tức ngực nhẹ để ép vào thực quản (áp lực = 50mmHg).

§  Khoảng 4- 6h xả bóng thực quản 1 lần trong 15 phút rồi bơm lại.

§  Thời gian lưu ống 24 – 36h sau đó để thêm 24h không bơm để theo dõi dịch dạ dày có còn chảy máu không.

§  Nhược điểm : chỉ rửa đựơc dạ dày, không rửa đựơc thực quản.

§  Biến chứng : VP, Vỡ thực quản hoặc hẹp thực quản.

o   Ống thông Linton-Nachlas :

§  Ống có 1 bóng hình nón với thể tích 500ml, sau khi đặt vào dạ dày bơm căng ống đuợc kéo liên tục với trọng lượng = 1 kg.

§  Bóng có tác dụng chèn ép vào vùng tâm phình vị, không chèn ép thực quản, mà chỉ chặn dòng máu từ TM vành vị về vùng thực quản -> ngưng chảy máu.

§  Có 1 đường rửa dạ dày, 1 đường rửa thực quản => giúp theo dõi được tình trạng chảy máu, thời gian lưu ống 24h.

§  Nhược điểm : gây loét, hoại tử vùng tâm phình vị, khó chịu cho BN.

§  Chỉ định dùng  khi chảy máu vùng tâm phình vị mà ống Blakemore thất bại.

-        Cầm máu qua nội soi :

o   Tiêm xơ :

§  Cơ chế : tiêm các chất xơ làm xơ hoá các TM giãn hoặc tiêm vào lòng mạch làm tắc mạch hoại tử sau đó phát triển thành các sẹo xơ.

§  Chất gây xơ : Polidocanol 1 -3% (chủ yếu sử dụng chất này), cồn tuỵêt đối…

§  Phương thức tiêm : hoặc

·       Tiêm trực tiếp vào lòng mạch mỗi mũi 5ml (mối lần tiêm 20 – 60ml).

·       Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi TM mối mũi  0,5 – 3ml, mỗi lần 15 – 30ml.

·       Tiêm hỗn hợp vừa vào lòng mạch, vừa vào tổ chức xung quanh (tốt nhất)

§  Chống chỉ định :

·       Khi nội soi thấy phối hợp giãn TM phình vị, thân vị.

·       Shock nặng, SHH nặng mà các phương tiện hồi sức không đảm bảo.

§  Biến chứng :

·       Loét, hoại tử thực quản.

·       Thủng thực quản gây abces trung thất.

·       Hẹp thực quản.

·       Viêm phổi, TDMP.

·       NKH.

o   Thắt búi TM : dùng các vòng cao su thắt vào các búi TM gây thiếu máu hoại tử rồi xơ hoá thành TM.

§  Có 2 loại súng bắn vòng cao su : loại bắn 1 phát và loại bắn 5-6 phát.

§  Súng đựơc đưa qua ống soi thực quản dạ dày, đặt đầu ống soi sát búi TM cần thắt, hút từ từ để búi TM chui vào vòng nhựa của súng bắn, điều khiển bên ngoài -> đẩy vòng cao su ra để thắt búi TM.

§  Chỉ áp dụng cho búi TM ở thực quản hoăc tâm vị. Không áp dụng cho búi TM ở dạ dày.

 

 

 

o   Gây tắc TM thực quản - dạ dày :

§  Dung dịch keo dán sinh học N-Butyl-2- Cyanoacrylate trộn với Lipiodol tiêm qua nội soi vào trong búi TM -> gây thiếu máu, hoại tử, xơ hoá. Thường tiêm mỗi lần 2-3 mũi, 2-3 đợt gần nhau để gây tắc hoàn toàn.

§  Áp dụng cho các búi TM ở dạ dày.

-        Gây tắc TM thực quản giãn :

o   Tiêm các chất gây tắc vào TM giãn vằng các thông TMC vào tới TM vành vị qua nhu mô gan (kết hợp với XQ can thiệp).

o   CCĐ : cố chướng, RLĐM, gan xơ teo.

o   Nguy cơ : chảy máu trong ÔB, tắc TM cửa.

3.4.2.   Điều trị dự phòng tái phát :

Sau khi điều trị nội khoa cấp cứu BN ngừng chảy máu có thể tái phát chảy máu sau vài ngày, vài tuần vài năm. Có 3 phương pháp điều trị dự phòng tái phát sau :

3.4.2.1.       Tiêm xơ : theo hàng tuần, hàng tháng…

3.4.2.2.       Thuốc BetaBlocker : tác dụng tốt cho các bệnh nhân Child A, B.

3.4.2.3.       Phẫu thuật :

-        Can thiệp trực tiếp vào vùng TM giãn chảy máu :

o   Khâu thắt TM thực quản (Crile) :

o   Cắt cực trên dạ dày và 1/3 dưới thực quản :

-        PT ngăn cản luồng máu tới vùng thực quản – tâm phình vị :

o   Ép TM thực quản vỡ bằng dụng cụ Wosschulte.

o   Cắt ngang dạ dày rồi nối lại (Tanner) :

o   Cắt ngang thực quản khâu TM rồi nối lại (Walker) :

o   Cắt nối thực quản bằng dụng cụ nối tự động EEA lên thực quản và tiến hành cắt nối theo quy trình.

o   Cắt thực quản, thắt các nhánh nối dạ dày - thực quản, phần đứng dạ dày, kèm cắt lách.

-        PT làm giảm áp lực hệ cửa bằng cách giảm dòng máu đến.

o   Thắt ĐM lách hoặc thắt ĐM gan và lách.

o   Cắt lách, thắt ĐM lách, ĐM vành vị từ nguyên uỷ, cắt bờ cong lớn dạ dày.

-        PT ngăn cản cửa chủ :

o   Thắt TM vành vị nhánh phình vị lớn.

o   Cắt ngang lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thực quản.

-        PT tạo lưu thông cửa-chủ :

o   Tạo dính kích thích các nhánh nối cửa chủ : nguyên tắc là đưa 1 tạng từ vị trí này đến vị trí khác, gây dính và tạo tuàn hoàn nhân tạo .

§  Đưa lách lên LN (PT Nilander)

§  Cố định MNL vào hố thận (Talma)

o   Nối mạch làm giảm áp lực toàn bộ :

§  Nối cửa chủ tận bên hoặc bên bên : dự phòng chảy máu tái phát tốt, giảm áp lực TMC tốt, nhưng gây HC não gan với tỷ lệ cao, giảm chức năng gan do giảm lưọng máu qua gan -> suy gan.

§  Nối lách-thận trung tâm hoặc ngoại vi

§  Nối TM mạc treo tràng  - chủ (áp dụng với trường hợp nhiều dịch cổ trướng)

o   Nối mạch làm giảm áp lực chọn lọc :

§  Nối lách - thận đầu xa kiểu Warren :

§  Nối vành vị - chủ (PT Inokuchi)

o   Nối cửa chủ kèm ĐM hoá TM cửa trong gan :

-        PT ghép gan.

4.              Chảy máu đường mật

4.1. Đại cương :

4.1.1.   ĐN : CMĐM là một cấp cứu ngoại khoa, bệnh cảnh thường nặng với biểu hiện có máu hoà lẫn với dịch mật trong đường mật, chảy xuống tá tràng gây nên biểu hiện nôn máu và đi ngoài phân đen.

-        CMĐM gây khó khăn cho phẫu thuật viên về cả 3 phương diện :

o   Chẩn đoán : lần đầu dễ nhầm với chảy máu do loét dạ dày tá tràng.

o   Xử trí : vì phải mổ nhiều lần mà có nhiều kỹ thuật khác nhau.

o   Tiên lượng : do giải quyết nguyên nhân khó đựơc triệt để nên dễ chảy máu tái phát nhiều lần có khí bất ngờ, tỷ lệ tử vong cao.

-        Chảy máu đường mật là do sự thông thương bất thường giữa đường mật với các mạch máu trong cuống gan như : động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan.

4.1.2.   Nguyên nhân chảy  máu đường mật :

4.1.2.1.       CMĐM do nguyên nhân cơ học:

-        Chảy máu đuờng mật chấn thương vùng gan.

-        Chảy máu đường mật sau dẫn lưu Kehr: hay xảy ra trên những BN mổ mật nhiều lần, ống mật bị viêm xơ, đặt Kehr lâu ngày (kích thước Kehr lại to và cứng), chảy máu đường mật một phần là do cơ học, 1 phần do nhiễm khuẩn -> chảy máu đường mật nhẹ: xử trí chỉ cần rửa đường mật qua Kehr bằng dung dich nước muối sinh lý có pha KS, nếu kiểm tra đường mật lưu thông thì rút Kehr sớm.

-        Chảy máu đường mật do tổn thương ở cuống gan: QT phẫu thụât, đặc biệt là PT nhiều lần, làm tổn thương động mạch gan riêng hoặc TMC, gây phồng ĐM -> thông động tĩnh mạch với đường mật.

4.1.2.2.       CMĐM do nguyên nhân nhiễm khuẩn:

-        NT đường mật ở VN thường do sỏi, giun -> điều trị khó khăn vì nhiễm trùng lan toả làm đưòng mật viêm nhiễm nặng đưa đến biến chứng CMĐM. Bao glisson bọc cả 3 thành phần của khoảng cửa trong nó nên là một điều kiện thuận lợi cho sự lưu thông giữa máu và đường mật. Do các nguyên nhân thường gặp sau:

o   Thông thương giữa ống mật trong gan với ( ĐM gan, TMC, ĐM trên gan).

o   Thông thương giữa ĐM và ống mật gan trái.

o   Viêm tắc TM cửa.

o   Viêm đường mật nhiễm khuẩn chảy máu.

-        GCOM tạo thành những ổ abces đưa đến tình trạng chảy máu đường mật.

o   Thể hiện trên hình ảnh vi thể bằng hiện tượng huỷ hoại, thoái hoá tổ chức, thay thế bằng tổ chức viêm mới có nhiều băch cầu ái toan, thấy trứng giun lần với mủ ở thành ống mật.

o   Ống gan có dải xơ bao quanh và các tế bào viêm rải rác trong khoảng cửa với TMC căng giãn do xung huyết.

o   Các nhánh mật quản ở gần nơi có giun, chứa mủ hoặc dịch viêm.

o   Nhu mô gan thuộc vùng có giun chui lên thoái hoá nhẹ và có tính chất khu trú trên những diện hẹp

-        Sỏi nằm trong các ống gan thường dính vào thành ống mật nên khi lấy sỏi bằng dụng cụ Mirizzi rất dễ làm rách niêm mạc ống mật hoặc kem theo có sỏi lẫn cả những nhu mô gan có chảy máu -> thuận lợi cho VK phát triển, gây CMĐM.

-        Tổn thương ở cuống gan: chủ yếu là lỗ thong mạch máu với đường mật, lỗ thông này đa số nằm sau ống mật, xung quanh mép thông là tổ chức hoại tử, nhiều bạch cầu và tế bào lympho, mạch máu bị thủng thường là động mạch gan hoặc TMC.

-        Tổn thương trong gan: chảy máu có thể khu trú ở một ổ abces của phân thuỳ gan hoặc ở một trong số ống mật ứ đọng trong gan. Cháy máu này cũng do thông thương 1 nhánh mật và một nhánh mạch máu.

-        Chảy máu từ túi mật: do sỏi túi mật, quá trình túi mật viêm nhiễm lại bị sỏi túi mật cọ sát làm cho ĐM túi mật bị chảy máu thứ phát. Trong khi mổ nếu không đánh gía đúng mức thì dễ chẩn đoán sai, vì khi chảy máu đường mật thì có thể túi mật căng to, trong chứa đày máu đen nên dễ nghĩ đến chảy máu từ túi mật, do đó chỉ đơn thuần cắt bỏ túi mật, mà không giải quyết nguyên nhân chảy máu từ nơi khác đến, sau mổ vẫn tiếp tục chảy máu qua Kehr.

-        => gây nên các dạng tổn thương GPB sau:

o   Viêm đường mật do sỏi hoặc giun đũa.

o   Abces đường mật do sỏi hoặc giun đũa.

o   Loét OMC do dẫn lưu Kehr.

o   Tụ máu dưới bao trong nhu mô gan (do chấn thương)

o   Viêm túi mật chảy máu.

o   U gan.

o   CT gan.

o   Phồng ĐM.

4.2. Chẩn đoán xác định: ( 2 phần: xác định XHTH trên, xác định mức độ mất máu)

4.2.1.   Lâm sàng : thể hiện bằng tam chứng Whitmann :

-        TS :

o   Điển hình : Trước khi có XHTH thường có biểu hiện cơn đau quặn gan có kèm theo và da từng đợt và sốt cao rét run (38 – 39 độ). Với biểu hiện máu chảy kéo dài dai dẳng, từng đợt, xuất hiện lại không theo một quy luật nào.

o   Không điển hình : đau vùng gan trước rồi mới XHTH kéo dài, dai dẳng kèm theo HCNT (nếu có biểu hiện như thế -> nghĩ đến chảy máu đuờng mật).

-        Chảy máu đường tiêu hoá kèm theo sốt :

o   XHTH :  tính chất dai dẳng, kéo dài từng đợt, không theo một quy luật nào.

§  Nôn máu : có hình thù như thỏi búi chì (do cục máu đông đúc thành khuôn trong đường mật). Sonde dạ dày ra máu.

§  Ỉa phân đen : có khi phân vẫn còn màu đỏ do máu trong phân chưa kịp phân huỷ hết. Thăm trực tràng có phân đen ra theo tay.

o   Sốt : thường xảy ra trong khi nôn máu và đi ngoài phân đen,  hoặc trước khi chảy máu. Sốt cao 39 – 40 độ, kèm theo rét run, biểu hiện thành từng đợt. (không gặp trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng).

-        Đau HSF : hoặc đau trên rốn. Thường giảm đi sau khi thấy nôn máu.

-        Vàng da : biểu hiện vàng da có thể rõ hoặc kín đáo tuỳ thuộc tình trạng tắc mật, vàng da thường giảm đi sau khi nôn máu hoặc ỉa phân đen.

-        Toàn thân :

o   Mất máu cấp : nặng -> truỵ mạch, HA tụt, vật vã, da xanh nhợt, đầu chi lạnh. Một số ít chỉ có biểu hiện mất máu : da xanh, niêm mạc nhợt.

o   HCNT : sốt, hơi thở hôi, lưỡi bẩn.

-        Khám bụng có thể thấy : gan, túi mật to, rung gan dương tính.

4.2.2.   Cận lâm sàng :

-        XN sinh hoá và huyết học : phản ánh biểu hiện của 3 HC :

o   HCNT :

§  BC tăng.

§  VSS tăng.

o   HC tắc mật :

§  Bill toàn phần tăng cao.

§  ALP tăng.

§  Xuất hiện muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu.

o   HC mất máu :

§  HC giảm.

§  Hct giảm.

§  Hb giảm.

-        XQ bụng không chuẩn bị :

o   Bóng gan to.

o   Có phản ứng góc sườn hoành phải.

-        Soi dạ dày – tá tràng :

o   Tác dụng loại trừ đựơc XHTH trên do TALTMC và loét dạ dày tá tràng.

o   Xác định CMĐM khi ống soi ở 2/3 trên và 1/3 dưới D1 tá tràng: thấy dịch mật lẫn máu chảy xuống tá tràng qua các nhú tá tràng.

-        Siêu âm : H/ảnh siêu âm trong CMĐM bao gồm:

o   Sỏi, giun trong đường mật.

o   Abces gan đường mật.

o   Máu cục trong đuờng mật.

-        Chụp ĐM gan chọn lọc :

o   Thấy sự thông thương giữa nhánh động mạch với nhánh ống mật trong gan.

o   Điều trị bằng cách gây tắc mạch.

-        Chụp TM cửa : phát hiện sự thông thương giữa các nhánh TM và ống mật trong gan bằng 2 đường :

o   Chụp hệ thống TMC  bằng bơm thuốc cản quang qua lách.

o   Chụp TMC qua TM rốn sau khi nong dây chẳng tròn.

-        CT, đồng vị phóng xạ : xác định được vùng hoại tử nhu mô gan (nguyên nhân gây chảy máu đường mật)

4.3. Chẩn đoán phân biệt :

Với chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng và do TALTMC :

	CM do loét DD-TT	CM do TALTMC	CMĐM
Toàn thân	Tuỳ mức độ	Nặng, có biểu hiện suy gan	Tuỳ mức độ, NK và tắc mật
Nhiễm khuẩn	Không sốt	Không sốt	Có sốt
Tính chất nôn	Máu bầm lẫn thức ăn	Nôn máu đỏ tươi	Máu cục thỏi bút chì
Khám	Dáu hiệu mất máu	Dh mất máu + xơ gan	Mất máu + tắc mật + NK
XN	Mất máu	Mất máu; suy – xơ gan.	Mất máu + Tắc mật + Nk.
X-quang	Chụp dạ dày	chụp thực quản	SA gan mật
Nội soi	Nội soi	Nội soi thực quản	Chụp ĐM gan chọn lọc

 

 

 

Chủ yếu dựa vào :

-        Tính chất nôn máu.

-        Dấu hiệu toàn thân.

-        Xét nghiệm đặc bịêt.

-        Nội soi và siêu âm.

4.4. Xử trí :

4.4.1.   Nguyên tắc điều trị :

-        Truyền máu khôi phục khối lượng tuần hoàn : dựa vào các dấu hiệu M, HA, PVC, HC, Hct, Hb.

-        đặt sonde dạ dày :rửa dạ dày và theo dõi còn máu ra không

-        Theo dõi tình trạng toàn thân, các biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen, các dấu hiệu sinh tồn khác để biết xem máu tiếp tục chảy hay đã cầm…

-        KS đường mật : để chống vi đường mật và hạn chế lên men thối do phân huỷ máu.

-        Thụt tháo : tránh ứ trệ ruột làm cho người bệnh dễ chịu

-        Mổ cấp cứu nếu tình trạng chảy máu không cầm. Mổ sớm nếu đã xác định đựơc nguyên nhân.

4.4.2.   Phẫu thuật :

-        Thái độ xử trí đối với từng trường hợp là :

o   Nếu chảy máu do sỏi và giun thì mở OMC lấy sỏi và giun, sau đó bơm rửa đường mật, dẫn lưu Kehr. Chảy máu từ túi mật thì cắt bỏ túi mật.

o   Nếu trường hợp phải đặt Kehr và thắt ĐM gan ngay từ đầu, thì nên chụp XQ ngay trên bàn mổ để tìm tôn thương.

o   Nếu chảy máu tái phát sau mổ thì thắt ĐM gan chung hoặc đm gan riêng lần lượt và trì hoãn chờ cắt gan sau.

o   Nếu chảy máu lại : tổn thương khu trú gan trái thì cắt gan trái, nếu tổn thương phân thuỳ hoặc tiểu phân thuỳ bên phải thì  cắt phân thuỳ hoặc tiểu phân thuỳ đó.

o   Sau mổ sử dụng KS đặc hiệu, KS diệt VK Gr (-).

o   PTCMĐM là một phẫu thuật lớn cần chuẩn bị tốt công tác gây mê hồi sức trong và sau phẫu thuật.

-        Mổ cấp cứu :

o   Mở OMC giải quyết tình trạng tắc mật.

o   Cắt vùng gan có nguồn gốc chảy máu hoặc thắt ĐM gan.

o   Đặt dl Kehr -> sau đó chụp kiểm tra đường mật ngay khi có điều kiện.

o   Cắt túi mật nếu chảy máu đường mật do nguyên nhân túi mật.

-        Chảy máu túi mật thì biện pháp duy nhất là cắt bỏ túi mật. Nhưng nếu thấy túi mật viêm dày, hoặc căng do máu đông đã tổ chức hoá, kiểm tra xem có tình trạng tắc cố túi mật (bóp túi mật mà không xẹp) hay có sỏi thì cắt bỏ túi mật.

-        Chảy máu do thông thương đường mật với ĐM hoặc TM thì khâu lỗ thủng đường mật, rôi thắt 2 đầu mạch lại (khó khăn).

-        Nếu chảy máu đường mật trong gan :

o   Xác định vị trí chảy máu (khó, thường phải chụp ĐM với thuốc cản quan trong mổ, ngoài ra dùng tay để khám bề mặt gan xem có abces không.

o   Biết được vị trí chảy máu -> tiến hành cắt bỏ phân thuỳ gan và thắt ĐM gan.

o   Cắt gan là PT khó đòi hỏi phải thành thạo.

-        Thắt ĐM gan :

o   Khi không tìm đuợc nguyên nhân chảy máu cả trong và ngoài gan mà máu vẫn chảy qua chỗ mở OMC -> thắt ĐM gan riêng hoặc chung. Hoặc phình ĐM, bơm rửa không cầm máu.

o   Thắt ĐM gan là điều trị không đặc hiệu vì chỉ hạn chế đựơc tốc độ máu chảy, nhiều trường hợp sau mổ BN vẫn chảy máu, tử vong.

o   Thắt ĐM gan có kết quả tốt khi CMĐM do thông thương hệ mạch máu tăng cường của vỏ gan (Bao Glisson) vào đường mật.

o   Kỹ thuật :

§  Phẫu tích cuống gan tìm OMC :

·       Thường giãn to, trong chứa đầy máu, túi mật cũng căng to, chứa máu (phải loại trừ chảy máu từ túi mật).

·       Trường hợp đã mổ nhiều lần, tím khi Winslow, thấy OMC nằm nông nhất thành dày có nhiều mạch máu nhân tạo.

§  Tìm ĐM gan truớc khi mở OMC, để sẵn sợi chỉ chờ để chuẩn bị thắt.

§  Mở OMC :

·       Máu tươi lẫn máu cục trào ra.

·       Đưa sonde nelaton vào ống gan phải, gan trái để kiểm tra bơm rửa, bên nào có máu ra là máu chảy từ bên đó.

§  Thắt ĐM gan chung hay gan riêng là tuy theo khi nâng sợi chỉ chờ của từng ĐM lên nếu thấy máu ngừng chảy, hoặc tốc độ chảy giảm đi qua lỗ mở OMC thì thắt ĐM đó.

§  Qua lỗ mở OMC, kiểm tra kỹ xem có sỏi hoặc giun không, sau đó bơm rửa đường mật và đặt Kehr.

-        Cắt gan : khi chảy máu đường mật + tổn thương gan khu trú (sỏi, abces, u…)

5.              Các nguyên nhân khác:

5.1. Hội chứng Mallory Weiss:

-        Tổn thương ráchs niêm mạc dạ dày ở vùng tâm vị do nôn nhiều, thoát vị hoành.

-        Nội soi : xác định vết xước ở gần tâm vị về phía dạ dày, dài 1 – 3cm. Thưòng là một vết rách, có khi là nhiều vết rách.

-        Điều trị : chủ yếu là nội khoa, 80% ngừng chảy. Nếu nội soi thấy tiếp tục chảy có thể tiêm xơ hoặc phẫu thuật Nissen.

5.2. Viêm thực quản:

-        Phần lớn là dạng viêm loét - chợt với những VT nông.

-        Điều trị bằng :

o   Bọc niêm mạc (Gaviscon).

o   Giảm acíd (Maalox).

o   Giảm H2 (Cimetindin, Primperan).

5.3. Loét thực quản:

-        Thường là loét Barrett do viêm trào ngược thực quản.

-        Điều trị nội khoa ít tác dụng, có thể phẫu thuật triệt để hơn.

5.4. Chảy máu do ung thư dạ dày:

5.5. Các loại u thực quản, K thực quản, U dạ dày

-        Ung thư thực quản, u lành dạ dày (UTK,U cơ trơn)

 

 

 

D.   CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ DƯỚI:

1.    Định nghĩa :

Chảy máu đường tiêu hoá dưới là tổn thương chảy máu từ hỗng tràng đến hậu môn.

-        Nguyên nhân XHTH dưới đa dạng, ít có dấu hiệu lâm sàng. Xác định khó.

-        Có thể chia làm 2 loại : chảy máu nặng cần truyền máu và chảy máu ít, trung bình không cần truyền máu.

2.    Phân loại :

a.    Chảy máu nặng :

-        Xác định dựa vào LS là tình trạng ỉa máu nhiều, kéo dài, cần hồi sức.

-        Nội soi : soi HM – TT là phương pháp xác định rõ tổn thương, có thể sinh thiết…

-        Nguyên nhân :

o   Vỡ búi trĩ : ít gặp, nhưng chảy máu dữ dội, kéo dài.

o   Ung thư trực tràng : u sùi loét nhất là vùng sigma - trực tràng.

o   Túi thừa : có thể nhiều túi thừa ở trực tràng, sigma - đại tràng xuống, túi thừa Meckel. Chẩn đoán dựa soi ĐT.

o   Dị dạng mạch máu đại tràng hoặc ruột non : xác định bằng chụp ĐM.

o   Các khối u lành ruột non, ung thư ruột, Polyp đại tràng…

b.    Chảy máu vừa và nhẹ :

-        Thường là tự cầm máu sau khi điều trị bằng thuốc.

-        Phát hiện bằng nội soi các thương tổn ở trực tràng, đại tràng. Chụp X-Quang đại tràng, lưư thông ruột hay động mạch mạc treo. Cần xác định các tổn thương sau :

o   Bệnh lý trực tràng : u lành polyp, ung thư, loét trực tràng, bệnh Crohn, Hemorroides…

o   Bệnh lý rụôt non : u lanh tính hoặc ác tính, loét do uống thuốc, bệnh Crohn, tùi thừa Meckel.

3.    Điều trị :

Sau khi xác định được nguyen nhân và tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu có thể phẫu thuật cấp cứu hoặc trì hoãn

Có thể điều trị nội khoa hoặc nếu ổn định chờ mổ phiên.