Chẩn đoán và điều trị gãy hai xương cẳng tay

 

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY

1.    ĐẠI CƯƠNG:

1.1.         Khái niệm:

-        Gẫy thân 2 xương cẳng tay là gãy đoạn thân xương có màng liên cốt bám, nghĩa là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu (xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm.

-        Gãy đặc biệt: Monteggia, Galeazzi, Colles… đề cập ở bài khác.

-        Là loại gãy xương rất hay gặp ở trẻ em, đứng thứ 2 sau gãy trên lồi cầu. C = A x (5 or 10).

1.2.         Sinh lý sấp ngửa cẳng tay:

-        Xương quay, trụ và màng liên cốt tạo nên một khung sấp ngửa – quay quanh 1 trục đi qua chỏm quay và mỏm châm trụ. Xương trụ và xương quay khớp với nhau ở các khớp quay trụ trên và dưới.

-        Chi phối động tác ngửa chủ yếu do cơ nhị đầu (thần kinh cơ bì) và cơ ngửa ngắn (th quay). Cả 2 đều bám vào lồi củ nhị đầu nằm ở ¼ trên xương quay (cơ ngửa ngắn bám ở trước)

-        Chi phối động tác sấp là các cơ sấp tròn và sấp vuông, bám ở khoảng  giữa ¾ dưới xương quay (cơ sấp vuông bám thấp hơn) – 2 cơ này do thần kinh giữa chi phối.

-        Các yếu tố để sấp ngửa tốt:

o   Đầu dưới xương quay thấp hơn đầu dưới xương trụ 6mm.

o   Độ cong sấp tốt, màng liên cốt rộng.

1.3.         Nguyên nhân và cơ chế:

Chủ yếu là do chấn thương

-        Trẻ em xương mềm, khi ngã xương cong lại, thường gãy cành tươi, ít di lệch.

-        Người lớn, gãy 2 xương cẳng tay thường gãy rời và di lệch nhiều.

-        CT trực tiếp dễ gây gãy xuơng hở.

1.4.         Giải phẫu bệnh:

1.4.1.        Đường gãy:

-        Gãy ngang, chéo, răng cưa…

-        Gãy 2 xương.

-        Gãy riêng xương quay.

-        Gãy riêng xương trụ.

-        Nhiều nhất là gãy vị trí 1/3 trên.

1.4.2.        Di lệch đầu gãy:

-        Ở trẻ em thường là gãy cành tươi, ít di lệch.

-        Người lớn, tuỳ vào vị trí gẫy và mức độ di lệch khác nhau:

o   Gãy cao (trên chỗ bám cơ sấp tròn)  thì di lệhc nhiều: chữ K, chữ X.

o   Gãy thấp: ít di lệch hơn.

1.5.         Sinh lý bệnh

1.5.1.        Phục hồi giải phẫu bình thường của xương:

-        Xương quay có độ quay sinh lý sát chỏm quay, đoạn 1/3 giữa và dưới. Đinh nội tuỷ làm ảnh hưởng tới độ cong này.

-        Phục hồi được trục quay của cẳng tay.

-        Gãy 2 xương cẳng tay rất hay bị khớp giả, can lệch vì diện gãy nhỏ, tiếp xúc nhau ít và trong quá trình liền xương thì có thể xương này ảnh hưởng đến xương kia. Biến chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến cơ năng cẳng tay.

-        Vậy điều trị gãy 2 xương cẳng tay, tốt nhất nên mổ kết hợp xương bằng nẹp vis AO.

1.5.2.        Ảnh hưởng sấp ngửa cẳng tay:

-        Do dính quay trụ trên, dưới.

-        Do dính màng liên cốt.

-        Can lệch, can xấu.

2.    CHẨN ĐOÁN:

2.1.         Lâm sàng:

-        Bệnh nhân rất đau và không sấp ngửa được cẳng tay sau tai nạn.

-        Gãy 2 xương cẳng tay di lệch nhiều, trục căng tay biến dạng, gấp góc.

-        Cẳng tay như 1 ống tròn, bầm tím lan đến khuỷu.

-        Có thể thấy cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương.

-        Lưu ý: kiểm tra mạch, thần kinh vùng cổ - bàn tay -> phát hiện biến chứng mạch, tk và hội chứng khoang.

-        Ở trẻ em, gãy cành tươi thường ít di lệch, triệu chứng nghèo nàn: đau chói khi khám, sưng nề, có bầm tím muộn.

2.2.         X-quang:

-        Nguyên tắc: phải lấy hết khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót thương tổn: trật khớp quay trụ trên, quay trụ dưới. Cần chụp phim thẳng và nghiêng.

-        Đọc kết quả: gãy đơn giản hay phức tạp, gãy 1 hoặc cả 2 xương.

-        Di lệch đầu xương.

3.    ĐIỀU TRỊ:

3.1.         Điều trị chỉnh hình:

3.1.1.       Di lệch ít hoặc không di lệch:

-        Nắn nhẹ theo trục chi

-        Bột CCBT rạch dọc, khuỷu gấp 90 độ, bột để 6 – 8 tuần ( với trẻ em) hoặc 10 – 12 tuần (ngưòi lớn)

3.1.2.       Di lệch (chỉ áp dụng với gãy 1/3 dưới cẳng tay)

-        Vô cảm:

o   Với trẻ em: gây tê tĩnh mạch

o   Với người lớn: gây tê tại chỗ, tê đám rối thần kinh cánh tay.

-        Kỹ thuật:

o   BN nằm ngửa, vai dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ. Lắp đai kéo ngược 1/3 dưới cánh tay, có miếng gỗ chèn giữa 2 vành đai cho khỏi ép vào cánh tay.

o   Người phụ, 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng theo trục cẳng tay, 1 tay nắm các ngón còn lại, kéo về phía trụ.

o   Người nắn: sửa hết di lệch, tách rộng màng liên cốt

o   Đặt 2 nẹp bột trước và sau cẳng tay, đặt đũa tách màng liên cốt trên 2 nẹp bột. Bột CCBT rạch dọc, khuyủ gấp 90 độ, để bột 10 – 12.

3.2.         Điều trị phẫu thuật:

3.2.1.       Chỉ định:

-        Gãy cao 2 xương cẳng tay di lệch (1/3 trên, 1/3 giữa).

-        Gãy có biến chứng: gãy hở, HCCEK.

-        Điều trị bảo tồn không có kết quả.

3.2.2.       Phưong pháp phẫu thuật:

3.2.2.1.               Đinh nội tuỷ:

-        Yêu cầu: đinh nội tuỷ phải đủ to, khoẻ để khỏi di lệch bên, gấp góc và xoay. Sau mổ phải bó bột thêm 8 – 10 tuần. Đinh nội tuỵ không dùng cho gãy 1/3 dưới xương quay vì ống nội tuỷ rộng.

-        Chỉ định:

o   Gãy 2 tầng.

o   Tình trạng da kém.

o   Đã dùng nẹp bị hỏng, không liền.

o   Có thêm nhiều thương tổn khác.

o   Gãy thân xương ở bệnh nhân nghèo chất xương.

o   Gãy kèm mất nhiều phần mềm.

-        Chống chỉ định:

o   Tình trạng viêm

o   Ống tuỷ quá hẹp

o   Sụn đầu xương chưa kín.

-        Ưư điểm so với nẹp vis:

o   Không hoặc ít bóc tách màng xương.

o   Sẹo mổ nhỏ.

o   Mổ kín không ghép xương.

o   Can vững, lấy đinh không sợ gãy lại.

o   Do định nôi tuỷ cố định không vững bằng nẹp vis, ít di động nên can to hơn -> can vững không sợ gãy lại.

3.2.2.2.               Nẹp vis

-        Yeu cầu: nẹp ép đông DCP to cỡ 3,5 cm. Nẹp dùng cho gãy 2 xương cẳng tay rất tốt, thường không cần bất động thêm.

-        Những vị trí tốt để đặt nẹp: 1/3 dưới xương quay, ¼ trên xương quay và 1/3 trên xương trụ. Đặt nẹp trên xương, chỉ bộc lộ ít.

-        Có 2 cách đặt nẹp;

o   Đặt lên màng xương, không tách màng xương ra khỏi xương.

o   Đặt dưới màng xương.

§  Đối với mảnh rời có thể cố định 1 – 2 vít ngoài nẹp hoặc đặt lại mảnh rời rồi bắt vis.

§  Nếu kích thước mảnh rời  quá 1/3 thân xương thì nên ghép xương tự thân.

4.    BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:

4.1.         Gãy xương hở:

-        Gãy hở độ 1:

o   Xương chọc từ trong ra, nên cắt lọc, khâu kín.

o   Khi vết thương lành vào ngày 10 – 21 thì mổ cố định bên trong.

-        Gãy hở nặng, đến muộn:

o   Gãy hở độ III, đến muộn quá 8 giờ là nặng. Xử trí tốt nhất với trường hợp này là cố định ngoài: Khung Hoffmann, Khung FESSA, khung Orthorfix, Khuing Ilizarow.

o   Chỉ định cố định ngoài:

§  Gãy hở nặng, thương tổn da và phần mềm rộng.

§  Gãy hở thấu khớp, trật khớp, mất phần mềm.

§  Khớp giả, nhiễm trùng.

o   Ưư điểm của cố định ngoài:

§  Cố định với cọc xa ổ gãy, ỏ gãy không có dị vật.

§  Đạt vị trí giải phẫu xương tốt, phần lớn có bộ điều chỉnh khi khe gãy há ra thì ép khít ổ gãy.

o   Tuy nhiên với gãy 2 xương cẳng tay, làm cố định ngoài là khó. Có thể sử dụng đinh nội tuỷ (đinh RUSH, đinh 3 cánh Siege…) kết hợp xương ngay với xương gãy nhẹ hơn (gãy ngang). Xương còn lại nặng hơn, chờ phần mềm lành sẽ xử lý sau.

o   Khi xử trí: chú ý tưới rửa nhiều ổ gãy hở bằng huyết thanh rửa, cắt lọc kỹ, cho kháng sinh và tiêm uốn ván, bất động bột cũng là các bước rất quan trọng.

o   Nếu giập nát rộng, mất phần mềm nhiều: cắt lọc, để hở, vá da, chuyển vạt, khi vết thương lành, mổ sau 2 – 7 ngày.

4.2.         Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay:

4.2.1.       Lâm sàng:

-        Cả cẳng tay cứng, căng tròn.

-        Tăng cảm giác đau ngoài da, nhất là khi vận động thụ động các ngón tay.

-        Các ngón tay nề to, tím và lạnh hơn bình thường.

-        Liệt vận động và mất cảm giác các ngón tay.

-        Mạch quay, mạch trụ khó bắt có khi không bắt được (giai đoạn muộn).

4.2.2.       Cận lâm sàng:

-        Đo áp lực khoang (Pk) bằng phương pháp Whiteside

o   Chọc kim to vào khoang, đo áp lực thuỷ tĩnh của cột nước dung dịch sinh lý bơm vào trong khoang.

o   Dụng cụ đo: vòi 3 chạc, ống tiêm 20 ml, 2 ống nhựa, kim 18, áp kế thuỷ ngân, chai huyết thanh mặn đẳng trương.

o   Ở mỗi khoang (nông và sâu) cần đo ít nhất 2 nơi:

§  Bình thường áp lực khoang khoảng 8 – 10 mmHg.

§  Khi áp lực khoang > 30 mmHg: rạch cân, giải phóng khoang.

-        Đo giao động động mạch bằng SÂ Doppler:

o   Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc gián đoạn.

o   Dùng doppler màu để đo đựơc áp lực dòng chảy chính xác hơn.

-        Chụp X-quang:

o   Chụp XQ  thường chẩn đoán gãy xương.

o   Chụp mạch máu có thuốc cản quang để xác định chính xác thương tổn mạch máu (chính xác nhưng không phải lúc nào làm cũng được).

o   CT xác định mức độ hoại tử cơ trong xương

-        Xét nghiệm:

o   Xn máu xác định mức độ mất máu.

o   Sinh hoá: ure, cre, CPK, để xác định chức năng gan thận.

o   Yếu tố đông máu, loại trừ HCCEK do các bệnh máu.

4.2.3.       Điều trị:

-        Theo dõi HCCEK:

o   Nếu nghi ngờ có HCCEK phải vào viện theo dõi.

o   Bất động bằng nẹp tạm thời.

o   Treo tay cao.

o   Giảm đau, chống phù nề (Alpha chymotrypsin tiêm bắp).

o   Nếu sau 6 h mà không tiển triển thêm: áp lực khoang < 30 mmHg, cẳng tay mềm, ngón tay cử động bình thường thì điều trị bảo tồn.

-        Phẫu thuật rạch cân, giải phóng khoang: khi lâm sàng rõ rệt, áp lực khoang cao > 30 mmHg

o   Đường rạch cân phía trước (phía gan tay) là đường zig-zag, theo trục chi, hường về ống cổ tay.

o   Đường rạch cân phía sau (phía mu tay) là đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng về phía mỏm châm quay.

o   Đường rạch tránh các đường tĩnh mạch nông, bó mạch, thần kinh.

o   Giải phóng mạch, thần kinh khỏi chèn ép.

o   Sau mổ: bất động tay cao, kháng sinh toàn thân, chống phù nề, giảm đau.

4.3.         Rối loạn dinh dưỡng:

-        Nốt phỏng nước ở da, có thể gây loét, nhiễm khuẩn.

-        Điều trị bằng treo tay cao, dùng thuốc kháng sinh, chống phù nề.

4.4.         Hội chứng Wolkmann:

-        Co rút cơ khối cơ cẳng tay trước làm cho co rút các gân gấp bàn tay. (là Di chứng của HCCEK).

-        Cần phát hiện sớm, bó bột duỗi ngón từng giai đoạn:

4.5.         Nhiễm khuẩn:

Thường sau gãy hở hoặc gãy kín nhiễm khuẩn (không nhiều)

-        Mở rộng vết thương.

-        Bất động bột.

-        Nếu ổ gãy đã đựơc bất động bằng kết hợp xương:

o   Mở rộng phần mềm.

o   Không lấy bỏ dụng cụ cố định, chỉ khi xương gãy liền mới lấy bỏ phương tiện cố định ->Tưới hút

o   Viêm nhiễm hết, VT khô trên 6 tháng => mổ phục hồi.

4.6.         Tổn thương mạch máu:

-        Ít gặp, nếu có gặp cũng thường tiên lượng khá vì cẳng tay tưới máu tốt, nếu chỉ đứt 1 mạch chính thì vần thắt đựơc do mạch còn lại có thể bù trù. Ít khi đứt cả 2 mạch, trừ khi giập nát quá nặng.

-        Nếu bị mất bó mạch thần kinh thì tiên lượng nặng, phải dùng vi phẫu nối, ghép mạch máu thần kinh để cứu tay.

4.7.         Tổn thương thần kinh:

-        Ít gặp, chỉ khi có VT lớn do đạn bắn, khi cắt lọc kiểm tra thấy thần kinh bị đứt.

-        Đánh dấu rồi khâu sau.

4.8.         Can lệch, khớp giả, viêm xương, dính quay trụ:

Các biến chứng này ảnh hưởng rất nhiều tới cơ căng của cẳng bàn tay, cần phải phẫu thuật

-        Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương.

-        Chậm liền và khớp giả: kết hợp xưong và ghép xương xốp tự thân (xương chậu).

-        Viêm xương: nạo viêm, lấy xương chết, kháng sinh toàn thân.

-        Dính quay trụ (hiếm gặp), do thương tổn đụng giập cũ:

o   Nếu cơ cẳng tay khá, không nên can thiệp.

o   Nếu co căng tay kém, cho đục sửa trục xương, sấp cẳng tay.

o   Đục bỏ chỗ dính thường bị dính lại.