Chẩn đoán và điều trị gãy xương cánh tay

 

GÃY XƯƠNG CÁNH TAY

A.   GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY:

I.               Đại cương:

1.    Định nghĩa:

Gãy thân xương cánh tay là gãy đoạn dưới chỗ bám cơ ngực to đến đoạn trên lồi cầu xương cánh tay (4 khoát ngón tay trên khớp khuỷu)

2.    Giải phẫu xương cánh tay và các liên quan:

-        Xương cánh tay: dài, thẳng, trông như xoắn theo trục xương.

-        Đầu trên: là chỏm xương cánh tay, hình tròn, tiếp nối với ổ chảo xương bả vai tạo nên khớp vai. (ở người trên 60 tuổi hay gặp gãy đầu trên xương cánh tay - đặc biệt là gãy cổ phẫu thuật).

-        Đầu dưới: dẹt, bè sang hai bên, tiếp nối diện khớp 2 xương cẳng tay (lồi cầu tiếp nối đài quay, hố khuỷu tiếp nối với mỏm khuỷu), là một điểm yếu ở trẻ em do các điểm cốt hoá.

-        TK quay: là một dây duỗi vòng quanh thân cánh tay để ra sau, ngoài ngoài cánh tay. Ở mặt sau (1/3 giữa cánh tay) thân kinh quay đi trong rãnh xoắn, đi xuống dưới vào rãnh nhị đầu ngoài. Gãy 1/3 giữa hoặc gãy trên lồi cầu xương cánh tay hay bị liệt thần kinh quay

3.    Nguyên nhân:

-        Do chấn thương:

o   Cơ chế trực tiếp: chủ yếu gặp, gây gãy xương hở.

o   Cơ chế gián tiếp: do ngã chống tay, gãy chéo xoắn 1/3 giữa, 1/3 dưới.

-        Do bệnh lý:

o   Do u xương.

o   Gãy xương sơ sinh: do nội xoay thai.

4.    Giải phẫu bệnh:

-        Di lệch đầu xương:

o   Gãy càng cao, đầu trên di lệch dạng và xoay ngoài.

o   Gãy càng thấp, đầu dưới di lệch lên trên và xoay trong.

-        Tổn thương thần kinh:

o   Hay gặp liệt thần kinh quay.

o   Có thể đứt thần kinh do đầu xương hoặc can xương chèn ép.

II.            Chẩn đoán:

1.    Lâm sàng:

-        Dấu hiệu gãy xương:

o   Đau chói ở vị trí tương ứng ổ gãy sau tai nạn.

o   Mất cơ năng khớp vai và khớp khuỷu.

o   Biến dạng gấp góc cánh tay.

o   Có thể nghe tiếng lạo xạo xương.

-        Dấu hiệu liệt thần kinh quay:

o   Bàn tay rủ (rơi): không duỗi được cổ tay, các ngón tay, không dạng được ngón cái.

o   Mất cảm giác mu tay ngón 1,2 và ô mô cái.

2.    X quang: (T, N)

-        Kiểu gãy: đơn giản hoặc phức tạp.

-        Kiểu di lệch đầu xương.

III.          Nguyên tắc điều trị:

Chủ yếu là điều trị chỉnh hình vì xương dễ liền, phục hồi cơ năng của khớp tốt.

1.    Điều trị chỉnh hình:

-        Nắn và bó bột:

o   Bn ngồi, gây tê ổ gãy hoặc ĐRTK cánh tay.

o   Kéo thẳng khuỷu -> sửa gấp góc.

o   Dạng cánh tay 60 độ, đưa ra trước 40 độ, bàn tay cao hơn khuỷu.

-        Bột ngực – vai – cánh tay: để 7 – 8 tuần.

-        Bột loại khác: Bột chữ U, bột treo, nẹp tre.

2.    Điều trị phẫu thuật:

-        Chỉ định khi có các biến chứng:

o   Gãy xương hở.

o   Tổn thương mạch máu.

o   Khớp giả.

-        Phương pháp:

o   Nẹp vít AO.

o   Đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

3.    Điều trị gẫy thân xương cánh tay có liệt thần kinh quay:

-        ­Chủ yếu điều trị chỉnh hình, tỷ lệ phục hồi thần kinh quay cao 90%.

-        Chỉ phẫu thuật nếu thấy dấu hiệu liệt thần kinh quay không hồi phục:

o   Mổ thăm dò thần kinh quay.

o   Xử lý tổn thương: giải phóng khỏi chèn ép, khỏi can xương, nối lại thần kinh đứt chuyển cơ cẳng tay nếu như thoái hoá thần kinh hoặc mất đoạn thần kinh).

B.   GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAY:

Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, tuy nhiên hay gặp các dạng sau:

-        Gẫy lồi cầu ngoài.

-        Gẫy trên lồi cầu.

-        Gãy liên lồi cầu.

I.               GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY:

1.    Đại cương:

1.1.         Định nghĩa:

 GTLC xương cánh tay là loại gãy vào khoảng 5cm trên nếp gấp khuỷu, dưới điểm bám cơ ngửa dài. Đường gãy đi qua hố khuỷu và hố vẹt.

1.2.         Điểm yếu xương:

-        Đầu dưới xương cánh tay bè rộng, trước có hố vẹt, sau có hố khuỷu nên đó là một điểm yếu.

-        Điểm cốt hoá: có 1 điểm chính tạo nên thân xương cánh tay, 4 điểm phụ tạo nên đầu dưới xương cánh tay - hết cốt hoá khi trẻ 16 tuổi. Đó chính là những điểm yếu gây nên dễ gẫy TLC ở trẻ em.

1.3.         Dịch tễ:

-        Hay gặp trẻ em lứa tuổi học đường, trung bình 8 tuổi.

-        Nam/nữ = 3/1.

-        Tay trái nhiều hơn tay phải.

-        Ít gặp ở người lớn, nếu gặp thường là gẫy trên lồi cầu.

1.4.         Nguyên nhân, cơ chế:

Thường do ngã chống tay.

-        Gãy duỗi: thường do chấn thương gián tiếp, bệnh nhân ngã chống gan tay ra trước, khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc (gãy ở điểm yếu).

-        Gẫy gấp: do cơ chế chấn thương trực tiếp, thường gây gẫy hở.

1.5.         Phân loại

Tuỳ thuộc mức độ di lệch của xương gãy mà chia làm 4 độ

-        Độ 1: gãy nứt 1 thành xương, không lệch.

-        Độ 2: Gãy qua 2 lớp thành xương, ít di lệch.

-        Độ 3: di lệch nhiều, đầu xương gãy còn dính nhau.

-        Độ 4: Các đầu xương gãy rời nhau.

1.6.         Giải phẫu bệnh:

Đây là loại gãy ngoài khớp

-        Với gãy duỗi:

o   Đường gãy đi chếch xuống dưới, ra trước.

o   Đầu trên nhọn, có thể di lệch ra trước, dễ chọc thủng phần mềm ở khuỷu hoặc gây tổn thương mạch máu, thần kinh.

-        Với gãy gấp:

o   Đường gãy chếch lên trên ra trước.

o   Đầu trên nhọn, di lệch ra sau có thể chọc thủng cơ tam đầu cánh tay, ít gây tổn thương mạch máu thần kinh

2.    Chẩn đoán:

2.1.         Loại gãy không di lệch (1,2):

-        Khuỷu sưng nề, bầm tím trên khuỷu

-        Đau khi ấn trên nếp khuỷu.

-        Chấn đoán xác định dựa sự mất liên tục của xương trên phim Xquang.

2.2.         Loại gãy di lệch

-        Đau, giảm cơ năng, tay lành đỡ tay đau sau tai nạn.

-        Bầm tím rõ, lan rộng mặt trước khuỷu.

-        Sờ mặt trước khuỷu thấy đầu dưới xương cánh tay di lệch ngay sát da, phía sau khuỷu thấy gân cơ tam đầu không căng.

-        Tam giác cân khuỷu bình thường (Đỉnh cân tại mỏm khuỷu, 2 đỉnh bên là mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc).

-        Khám mạch: đôi khi mạch bị chèn ép, bị rách với mạch ngoại vi yếu. Đồi khi thấy khoang trước cẳng tay căng cứng.

-        Khám thần kinh: dây thần kinh giữa và dây thần kinh quay -> phát hiện dấu hiệu liệt thần kinh quay, thần kinh giữa.

-        Chụp Xquang xương cánh tay thẳng nghiêng:

o   Phim thẳng: chú ý đầu dưới lệch vào trong và vẹo nghiêng.

o   Phim nghiêng: chẩn đoán độ di lệch:

3.    Biến chứng:

3.1.         Biến chứng ngay:

-        Gãy xương hở.

-        Tổn thương mạch:

o   LS: mất mạch quay, mạch trụ, tay lạnh, thiếu máu đầu chi.

o   Doppler: gián đoạn dòng chảy phía dưới tổn thương.

-        Liệt thần kinh quay, trụ, giữa.

3.2.         Biến chứng muộn:

-        Rối loạn dinh dưỡng: Tay sưng nề to, bề mặt do nổi nhiều nốt phỏng nước -> loét, nhiễm trùng da.

-        HC Volkmann: Xơ cứng các cơ, gân gấp và sấp cẳng tay -> co rút các gân bàn tay.

o   Sớm, nhẹ: nẹp bột chỉnh, duỗi dần.

o   Nặng, muộn: mổ (Chuyên khoa), tách rời hạ thấp nguyên uỷ cơ gấp ngón, kéo dài gân, làm ngắn xương.

-        Vẹo khuỷu: vẹo vào trong -> lệch trục chi trên.

-        Vôi hoá quanh khớp: hạn chế cơ năng khớp khuỷu.

-        Can lệch, can xấu: làm hạn chế khớp khuỷu

o   Lệch ngang ở trẻ em, khả năng tự thích nghi với di lệch ngang rất khá. Dù lệch nhiều song không vẹo nghiêng, khả năng tự sửa chữa rất tốt.

o   Lệch nhiều, can còn non: nên mổ phá can, đặt lại, cố định với ghim đinh Kirschner

o   Lệch nhiều, can chắc, không nên phá can đặt lại

o   Khi bị chồi xương, cản trở gấp khuỷu: đục bỏ xương chồi.

o   Khi bị vẻo khuỷu vào trong: đục xương sửa trục.

§  Trẻ bé: ghim đinh Kirschner cố định hay bó bột giữ trục cho tốt, khuỷu dễ thẳng.

§  Trẻ lớn, người lớn: Cố định chắc bằng nẹp vis, tập cử động sớm.

4.    Điều trị:

Đối với trẻ em thì chủ yếu là điều trị bảo tồn

4.1.         Nắn bó bột:

-        Chuẩn bị bệnh nhân: ở trẻ em cho nhịn ăn 6 giờ để gây mê, trẻ lớn hơn có thể gây tê đám rối nách, lắp đai vải kéo ngược lên ở nách

-        Độ 1: Nẹp bột CCBT, gấp khuỷu 90 độ, để trong 3 tuần.

-        Độ 2: Nắn nhẹ nhàng, bột CCBT, khuỷu gấp 90 độ, 4 tuần.

-        Độ 3 và độ 4: Cần gây mê toàn thân để nắn, 4 thì

o   Thì 1: Bn nằm, cẳng tay ngửa, khuỷu duỗi, kéo theo chiều dọc chi. Đai vải luồn vào nách, kéo ngược lên.

o   Thì 2: nắn hết di lệch bên và đưa cẳng tay ra ngoài 15 – 20 độ.

o   Thì 3:

§  Người phụ kéo và cho khuỷu gấp dần lại.

§  Người nắn chính dùng 2 bàn tay ôm lấy đầu dưới xương cánh cánh táy kéo đầu trên ra sau đồng thời dùng 2 ngón tay cái đẩy mỏm khuỷu và đầu dưới ra trước, cho khuỷu gấp dần 120 độ.

o   Thì 4:

§  Kiểm tra lại: mỏm khuỷu trên trục xương cánh tay, khuỷu có thể gấp nhẹ nhàng mà không vướng

§  Bột CCBT rạch dọc, khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay sấp ( giúp cẳng tay đỡ vẹo trong, và làm ổ gãy vững hơn).

§  Chụp kiểm tra X-quang sau bó bột, nếu chưa đạt, gây mê thêm và nắn lại ngay.

-        Theo dõi: mạch máu, đầu chi, chỉ nẹp bột. Gác tay cao 3 – 4 hôm. X-quang kiểm tra sau nắn 3 – 7 ngày. Bột để 4 - 6 tuần.

-        Nếu có màn huỳnh quang tăng sáng, sau khi nắn, xuyên 2 kim Kirschner chéo qua da, qua ổ gẫy, treo tay vào cổ.

4.2.         Kéo qua mỏm khuỷu:

-        Chỉ định:

o   Sưng nề to quá, không nắn chỉnh được.

o   Nắn được nhưng không vững, khi để gấp khuỷ 110 – 120 độ thì chèn mạch máu.

o   Sưng nề to gây chèn ép tuần hoàn, có dấu hiệu thiếu máu nuôi Volkmann:

§  Đầu chi lạnh.

§  Ngón hơi co, duỗi thụ động đầu ngón -> đau chói.

§  Mạch yếu.

-        Kéo cẳng tay theo hướng lên trên, cẳng tay sấp, tập gấp khuỷu dễ, do có trọng lực nên khi kéo cẳng tay không bị vẹo vào trong.

4.3.         Phẫu thụât đặt lại:

-        Chỉ định (rất hạn chế): (nếu đã chỉ định thì nên mổ sớm vì mổ muộn làm qua đi thời gian tố nhất cho mổ, khó đặt  lại, thậm chí co rút phần mềm, viêm cơ cốt hoá).

o   Gãy có biến chứng ngay (gãy hở, tổn thương mạch).

o   Đến muộn trên 3 tuần, có di lệch nhiều.

o   Di chứng: vẹo khuỷu, can chồi…

-        Các cách mổ:

o   Nắn kín dưới màn tăng sáng, ghim đinh Kirschner qua da, chéo qua ổ gãy.

o   Mổ cố đính bên trong:

§  Với trẻ bé thì cố định các đinh chéo như đinh kirschner hoặc đinh Steinnan nhỏ, néo ép.

§  Với trẻ lớn, người lớn thì cố định bằng 2 nẹp vít 2 bên cột xương

o   Đối với vẹo khuỷu: đục hình chữ V sửa trục rồi bó bột tư thế duỗi, mở góc khuỷu ra ngoài 10 – 15 độ.

II.            GÃY LIÊN LỒI CẦU CHỮ T, CHỮ Y:

1.    Định nghĩa:

Là loại gẫy nội khớp thường gặp ở người lớn.

Gãy chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời 2 lồi cầu đầu dưới (lồi cầu ròng rọc).

Gãy chữ Y: 2 đường chéo, đầu trên nhọn thúc xuống, bửa rộng 2 lồi cầu.

2.    Chẩn đoán:

-        Chẩn đoán xác định:

o   Đau chói vùng khuỷu sau tai nạn, mất vận động khớp khuỷu, hạn chế vận động khớp vai.

o   Vùng nếp gấp khuỷu sứng nề, bầm tím, ấn đau chói.

o   Sờ thấy các lồi cầu bửa rộng, tam giác khuỷu mất cân đối

o   Xác định bằng X-quang, nếu có điều kiện nên chụp CT.

-        Chẩn đoán loại hình gẫy:

o   Gãy chữ T không di lệch..

o   Gẫy lệch nhưng lồi cầu và ròng rọc không xoay.

o   Lồi cầu , ròng rọc rời ra nhau và xoay.

o   Gãy vụng nhiều mảnh diện khớp.

3.    Điều trị:

3.1. Điều trị bảo tồn:

-        Bất động bằng bột hay nẹp bột:

o   Chỉ định: Gãy không lệch.

o   Tiến hành:

§  Kéo áp 2 bên lồi cầu với nhau.

§  Đặt khuỷu vuông 90 độ, bó bột CCBT, rạch dọc.

§  Gác cao tay -> đến khi đỡ sưng, ép thêm 2 bên khuỷu, rồi bó tròn.

§  Sau 2 – 3 tuần, bó bốt treo tay và khăn quàng cổ tập.

-        Kéo liên tục:

o   Chỉ định:

§  Có chống chỉ định mổ: sưng nề quá nhiều, da đụng giập nhiều, toàn trạng kém.

§  Gãy vụng nhiều.

§  Gãy vó VT hở bẩn

o   Xuyên dinh vào mỏm khuỷu, kéo cảnh tay thẳng lên trời. Chờ mổ

o   Cho kéo tạo điều trị đến khi xương dính (đối với trường hợp quá vụn, mổ kế hợp sẽ không vững), giữ cho thẳng trục, tập cử động khuỷu sớm.

-        Kỹ thuật treo cổ tay vào cổ:

o   Chỉ định: gãy đầu dưới xương cánh tay ở người già, cần ngoại trú sớm. Không cần cho bệnh nhân cộng tác nhiều.

o   Tiến hành:

§  Khuỷu gấp càng nhiều càng tốt, cổ tay buộc treo vào cổ, khuỷu để tự do.

§  Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngạy tập đung đưa vai.

§  Sau 2 tuần, tập duõi khuỷu – khi tập mảnh gãy tự nắn vào.

§  Sau 6 tuần, xương dính, bỏ khăn treo cổ, tập thêm khoảng 3 – 4 tháng.

3.2. Phẫu thuật:

-        Ghim đinh, bó bột:

o   Xuyên đinh qua mỏm khuỷu, kéo tạ, ốp 2 bên cho mỏm khuỷu 2 bên ép vào nhau.

o   Ghim đinh Kirschner qua da, chéo qua ổ gãy để cố định, xuyên chéo qua đầu trên.

o   Vùi đinh trong bột.

o   Tuy nhiên, nhược điểm là không cử động sớm khuỷu được, nguy cơ nhiễm khuẩn vào theo chân đinh.

-        Mổ nắn cố định bên trong:

o   Mổ nhỏ: gá 2 lồi cầu với nhau, lập lại quan hệ diện khớp, sau mổ bó bột hoặc kéo liên tục (ít làm).

o   Mổ lớn: chỉ định khi bệnh nhân trẻ, chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương

§  Tách rời chỗ bám gân cơ tam đầu, lật lên trên, bảo vệ thần kinh trụ.

§  Đặt lại các đầu gẫy, cố định chắc lồi cầu với ròng rọc vằng 1 vis xương xốp nằm ngang, đôi khi thêm 1 đinh Kirschner song song nằm ngang cho khỏi xoay.

§  Hai bên cột xương, cố định bằng 2 nẹp vis hình chữ A, cỡ nhỏ.

§  Sau mổ tập sớm

o   Nếu mổ không vững, sau mổ xuyên đinh mỏm khuỷu kéo tạ, tập sớm.

-        Mổ tạo hình khớp khuỷu:

o   Chỉ định:

§  Gãy hở nặng đầu dưới xương cánh tay.

§  Gãy vụn nhiều.

o   Tiến hành: mổ lấy bỏ các lồi cầu đã bị vỡ rời nhau, bất động tạm thời, cho cử động sớm sau mổ. Nếu nghi ngờ lỏng khớp nên cho mổ thì 2.

-        Thay khớp nhân tạo: thay thế đầu dưới xương cánh tay với Vitallium hoặc toàn bộ khớp khuỷu cho viêm khớp nặng sau chấn thương, tuy nhiên có nhiều biến chứng. Sau mổ: cần kết hợp xương thật vững để có thể cử động được sớm, treo tay cao, cử động chủ động (tránh cử động thụ động)

4.    Biến chứng:

-        Hay gặp nhất, chủ yếu là Cứng khuỷu, mất cử động khuỷu. Do:

o   Chèn ép cơ học: đầu xương chồi, cản trở gấp khuỷu, các lồi cầu biến dạng, diện khớp hỏng.

o   Các hố mỏm khuỷu, mỏm vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch.

o   Xơ hoá cạnh khớp sau chấn thương, do kỹ thuật mổ nẹp vis kém.

o   Nhiễm khuẩn.

o   Thao tác mạnh khi đang liền xương, làm rách các chỗ dính -> cứng khớp

o   Bất động quá lâu

-        Ngoài ra còn có các biến chứng khác nhưng ít gặp:

o   Mạch máu, thần kinh.

o   Không liền xương, hoại tử vô mạch.

III.         GÃY LỒI CẦU NGOÀI XƯƠNG  CÁNH:

-        Thường gặp ở trẻ ít tuổi, do ngã chống tay, lồi cầu ngoài bị gãy rời, mảnh gãy có cả ở phần trên lồi cầu, ngoại khớp và cả má ngoài ròng rọc. Cơ co kéo, mảnh gãy xoay 180 độ, diện gãy quay ngoài. Là loại gẫy phải mổ ở trẻ em.

-        Phim X-quang cần chú ý phân biệt các điểm cốt hoá ở đầu dưới xương cánh tay:

o   Lồi cầu ngoài có nhân cốt hoá sớm nhất, vào 1 năm tuổi.

o   Mỏm trên lồi cầu trong cốt hoá 4 - 6 tuổi.

o   Lồi cầu trong cốt hoá 9 – 10 tuổi.

o   Mỏm trên lồi cầu ngoài cốt hoá vào 12 tuổi.

o   Mảnh vỡ có sụn thường to mặc dù nhân xương nhỏ.

-        Xử trí:

o   Gãy không lệch, nẹp bột khuỷu vuông, cẳng tay sấp để 2 – 3 tuần, tập.

o   Gãy lệch nhiều, mổ đặt lại đinh cố định với vis xương xốp cỡ nhỏ hoặc 2 đinh Kirschner. Tập sau 10 – 14 ngày, trẻ bé có thể phục hồi tự nhiên. Tránh bất động lâu dễ bị cứng khớp.