Chẩn đoán và điều trị gãy xương hở

 

GÃY XƯƠNG HỞ

 

I.               ĐẠI CƯƠNG:

1.    Khái niệm:

-        Gãy xương hở là tổn thương gãy xương có rách da và phần mềm, làm cho ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài.

-        Trong gãy xương hở, tình trạng tổn thương xương trở nên ít quang trọng hơn so với tổn thương da và phần mềm quanh xương gẫy. Nếu tổn thương phàn mềm ít, có thể xem như gẫy kín.

2.    Nguyên nhân và cơ chế:

2.1. Cơ chế chấn thương trực tiếp:

Đặc điểm tổn thương phần mềm, xương gãy phức tạp. Là loại chấn thương mạnh, tốc độ nhanh.

-        Tai nạn giao thông.

-        VT do hoả khí.

2.2. Cơ chế chấn thương gián tiếp

Thường là gẫy hở do xương gãy đâm từ trong ra, đường gãy chéo xoắn, phần mềm tổn thương nhẹ.

3.    Giải phẫu bệnh:

-        Da:

o   Tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ cơ chế chấn thương.

o   Vết thương rách da có thể nhỏ, tuy nhiên đôi khi phía dưới tổ chức dập nát rất nhiều.

o   Có thể bong lóc da trên diện rộng, lột da kiểu “lột bít tất” -> da có nguy cơ hoại tử do mất mạch nuôi.

-        Cân cơ:

o   Đụng giập, đứt cơ, thậm chí mất rộng cân cơ, lộ xương.

o   Tổn thương cơ bao giờ cũng nặng hơn da, nên rất hay bỏ sót gãy xương hở nặng do nhầm là độ I.

o   Trước khi xương đâm thủng da bằng 1 vết thương nhỏ, thì nó làm đứt cơ, đụng giập phần mềm bên cạnh (gãy hở trong chọc ra).

-        Mạch, thần kinh:Giập nát, đứt 1 phần hoặc toàn bộ.

-        Xương:

o   Gãy xương do chấn thương trực tiếp thì xương gẫy phức tạp (nhiều tầng, nhiều đoạn.

o   Nếu gãy do cơ chế gián tiếp thì xương gãy đơn giản (gãy đôi ngang, gãy chéo).

4.    Sinh lý bệnh:

4.1. Nhiễm trùng vết thương:

-        Tất cả mọi VT đều có vi khuẩn, phụ thuộc vào: thể trạng bệnh nhân, mức độ thưong tổn, sự ô nhiễm của môi trường, nhiều hay ít VK và sự can thiệp kịp thời của BS mà có gây nên NK vết thương hay không.

-        BN già yếu, sức đề kháng kém (sau đẻ…) hoặc mắc bệnh mạn tính (suy gan, suy thận) dễ bị nhiễm trùng vết thương.

-        Nếu gãy xương hở được xử trí tốt, sớm trước 6 h thì góp phần làm giảm nhiễm khuân VT.

4.2. Diễn biến nhiễm trùng vết thương trong gãy xương hở (Friedrich):

-        Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn (ủ bệnh): sau tai nạn dưới 6 giờ.

-        Giai đoạn tiềm tàng (xâm lấn): sau tai nạn 6 – 12 giờ, , nếu VT không được xử trí, VK sẽ phát triển từ tổ chức giập nát, hoại tử, xâm lấn tổ chức sống, gây nên PƯ viêm.

-        Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau tai nạn 12 giờ, từ nhiễm khuẩn tại chỗ VT có thể gây nhiễm khuẩn huyết. Đặc biệt nguy hiểm nếu là VK yếm khí.

4.3. Liền vết thương, liền xương trong gãy xương hở:

-        Liền VT là một yếu tố rất quan trọng vì nó sẽ che phủ, bảo vệ xương, loại trừ được nhiễm khuẩn; đồng thời tạo điều kiện xử lý xương cho giai đoạn sau (nếu cần).

-        Một VT liền tốt khi: không còn dị vật, không còn nhiễm khuẩn, không còn chèn ép và thiếu máu nuôi dưỡng ( vì thế nguyên tắc điều trị gãy xương hở là: cắt lọc, rạch rộng, để hở).

-        Liền xương tốt khi: không có nhiễm trùng, bất động xương vững, không bị mất đoạn xương (do CT hoặc PTV lấy bỏ).

4.4. Sốc chấn thương:

-        Do mất máu, do đau, do độc tố của tổ chức giấp nát. Gãy xương hở ngày càng nặng.

-        Xương càng lớn, gãy càng dễ bị shock. Bất động chi tốt là một phương pháp phòng và chống shock hiệu quả.

o   Gãy hở cẳng chân: mất 500 – 1000ml máu.

o   Gẵy hở đùi: mất 1000 – 1500 ml máu.

o   Gãy hở xương chậu: 1000 – 2500 ml máu.

5.    Phân loại gãy xương hở:

5.1. Dựa vào cơ chế chấn thương:

-        Gãy hở ngoài vào: do chấn thương trực tiếp.

-        Gãy hở trong ra: do chấn thương gián tiếp.

5.2. Dựa vào thời gian (Friedrich):

-        Gãy xương hở đến sớm: sau tai nạn dưới 6h.

-        Gãy xương hở đến muộn: 6 – 12 giờ sau tai nạn.

-        Gãy xương hở nhiễm trùng: sau 12 h, tại chỗ đầy mủ thối…

5.3. Dựa vào tổn thương phần mềm (Gustilo – US):

-        Độ 1: gãy hở, VT phần mềm < 1cm, gọn sạch.

-        Độ 2: gãy hở, VT phần mêm 1 – 10 cm, xung quanh vết thương gọn sạch.

-        Độ 3: Cơ chế CT mạnh với năng lượng lớn, thương tổn phần mềm nặng, xương gãy phức tạp - với 3 mức độ:

o   Độ 3a: Dập nát phần mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp.

o   Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài.Sau khi cắt lọc VT phải chuyển vạt da – cân, hoặc vạt cơ để che xương, nếu không xương sẽ chết.

o   Độ 3c: ngoài các tổn thương như độ 3b còn có các tổn thương mạch máu, thầnh kinh (nhẹ thì đụng giập, nặng thì mất đoạn).

II.            CHẨN ĐOÁN:

1.    Chẩn đoán xác định:

Dựa vào các bệnh cảnh lâm sàng, từ nhẹ đến nặng, sớm hay muộn để xác định chẩn đoán

-        Gãy xương hở nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gãy thòi ra ngoài.

-        Gãy xương mà có nước tuỷ chảy qua VT phần mềm.

-        Sau khi cắt lọc VT thấy ổ gãy thông với VT.

-        Gãy xương hở đến muộn: chảy mủ qua VT, có thể lộ đầu xương viêm.

-        X-Quang: chụp phim thẳng nghiêng để xác định mức độ tổn thương xương, sự di lệch và dự kiến dụng cụ cố định xương.

-        Đo dao động mạch khi trên LS nghi ngờ có tổn thương mạch.

2.    Chẩn đoán phân loại độ gãy: theo Gustilo

-        Chẩn đoán nhìn chung là dễ, nhưng chẩn đoán đụng độ gãy hở mới là quan trọng.

-        Nhiều khi VT nhỏ tương ứng với độ 1, nhưng thương tổn phần mềm bên dưới, dập nát cân cơ rất rộng -> không theo dõi, dễ dấn đến cắt cụt chi.

-        Bs cần đánh giá chính xác độ gãy hở vì căn cứ vào đó mà PTV dụng cụ và phương pháp mổ thích hợp.

3.    Chẩn đoán các thương tổn phối hợp:

-        Các gãy xương lớn với chấn thương mạnh thường kèm theo các tổn thương phối hợp như: CTSN, CTN, bụng…

-        Có tể nhờ các phương tiện cận lâm sàng trợ giúp: CT, SÂ…

III.         XỬ TRÍ

1.    Mục đích và nguyên tắc:

-        2 mục đích:

o   Liền vết thương phần mềm tốt.

o   Liền xương sớm.

-        Theo các nguyên tắc:

o   Sơ cứu đúng

o   Mổ càng sớm càng tốt (dưới 6h).

o   Cắt lọc - rạch rộng - cố định xương vững.

2.    Cấp cứu ban đầu:

-        Băng VT:

o   Sát trùng, băng ép VT (theo 4 lớp kinh điển) để cầm máu.

o   Hạn chế việc mở băng nhiều lần để thăm khám nhằm tránh bội nhiễm.

-        Bất động vững ổ gãy:

o   Dụng cụ là các loại nẹp: bất động trên dưới ổ gãy 1 khớp.

o   Không được nắn, kéo tụt đầu xương vào trong, tránh đưa VK sâu vào bên trong.

-        Hồi sức:

o   Chống shock bằng cắch tuyền dịch và máu tuỳ theo:M, HA, số lượng HC của bệnh nhân.

o   Không nên chờ các biểu hiện của shock rồi mới hồi sức mà cần phải hồi sức ngay khi HA < 100 mmHg; M > 100 lần/phút và gẫy hở độ 3.

o   Giảm đau (Morphine 0,01 và Fèldène), nhưng nếu chưa loại trừ đựoc các thương tổn khác, thì chưa đựơc dùng.

-        Lưu ý:

o   Hạn chế tối đa việc đặt garo cho bệnh nhân, nếu bắt buộc phải đặt thì phải tuân thủ theo các nguyên tắc.

o   Rửa VT: nếu có điều kiện gây mê ở tuyến cấp cứu thì rửa VT ngay với xà phòng Betadin, càng nhiều nước càng tốt. Nếu không có điều kiện gây mê thì không được rửa VT vì sẽ gây shock cho bệnh nhân.

3.    Điều trị thực thụ:

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

-        Vô cảm cho bệnh nhân.

-        Rửa VT bằng nhiều nước (20 – 30 lít) với xà phòng Betadin, lấy hết dị vật ở nông.

-        Cạo lông xung quanh vết thương.

-        Nguyên tắc xử trí VT: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững và để hở.

3.2. Xử lý vết thương phần mềm:

-        Thì bẩn:

o   Cắt mép VT từ 2 – 5 mm.

o   Lấy hết dị vật, cắt bỏ cân cơ dập nát ở nông.

o   Làm sạch đầu xương bẩn.

o   Rửa vết thương bằng: huyết thanh mặn 0,9%, oxy già, dung dịch bêtađin.

-        Thì sạch: thay toàn bộ dụng cụ

o   Rạch rộng vết thương theo trục chi vị trí đối xứng, theo hình chữ Z.

§  Đầu chi gẫy càng sưng nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da.

§  Đường rạch da thường bằng đường kính của đoạn chi, tránh vùng da ngay trên mặt xương và các nếp gấp của khớp.

o   Cắt lọc tổ chức giập nát phía trong sâu cho tới chỗ lành. Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, co cơ khi kích thích.

o   Rửa vết thương bằng oxygia, betađin.

o   Xử lý mạch, thần kinh (nếu có):

§  Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ.

§  Nối hoặc ghép mạch (gãy hở 3c), phục hồi lưu thông mạch càng sớm càng tốt.

§  Nối thần kinh: nối bao sợi thần kinh bằng vi phẫu, nếu không làm được ngay thì xử trí sau 3 – 6 tuần.

3.3. Xử lý xương:

3.3.1.   Nguyên tắc:

-        Để giành xương càng nhiều càng tốt.

-        Tất cả những xương dù nhỏ, dù lớn còn dính với màng xương, cơ phải để lại tại chỗ.

-        Lấy bỏ những xương nhỏ, rời. Mảnh xương lớn rời ra, phải làm sạch, đặt lại, tránh mất đoạn xương về sau.

3.3.2.   Cố định xương ngay:

-        Chỉ định:

o   Gãy hở độ 1 hoặc 2.

o   Đến sớm trước 8 giờ.

o   Diện gãy tiếp xúc tốt, ổ gãy vững.

o   Có người và phương tiện mổ thuận lợi.

-        Tiến hành:

o   Không khâu da và phần mềm chỗ đầu xương gãy, chỉ khâu khép cơ không căng để che ổ gẫy và dụng cụ kết hợp xương.

o   Để hở da và cân sâu.

o   Kết hợp xương với nẹp vít say gãy hở thân xương thường chậm liền, cần ghép xương xốp ( xương chậu) tự thân ngay.

3.3.3.   Khung cố định ngoài:

-        Chỉ định với: gãy hở độ 3, GXH đến muộn, nhiễm khuẩn..

-        Khung cố định ngoài 1 khối: Judet, FESSA, AO…

o   Ưu điểm:

§  Bất động xương chắc, dễ chăm sóc vết thương phần mềm, cứu chi khỏi cắt cụt.

§  Khung cấu tạo đơn giản, giá thành rẻ, kỹ thuật đơn giản, làm đựơc ở các tuyến, áp dụng tốt cho cấp cứu hàng loạt.

o   Nhược điểm:

§  Không được làm cho gãy hở độ 1, gãy xương kín và gãy gần khớp.

§  Không chỉnh nắn sau mổ được, tỷ lệ khớp giả sau mổ cao.

-        Khung cố định ngoài có khớp nối: Hofmann, AO, Orthofix, FESSA (thế hệ 3 – 4).

o   Ưu điểm:

§  Khắc phục được các nhược điểm của loại khung cố định một khối.

§  Tỷ lệ liền xương thì đầu cao.

o   Nhược điểm:

§  Đắt.

§  PTV có kinh nghiệm.

-        Các biến chứng của các loại khung cố định ngoài:

o   Biến chứng nặng: tổn thương mạch máu, thần kinh. HC Chèn ép khoang. Teo cơ, cứng khớp, khớp giả.

o   Biến chứng khác: NK chân đinh, gãy lại sau tháo khung, can lệch xương.

3.3.4.   Kéo liên tục:

-        Áp dụng cho chi dưới: Gãy đùi: xuyên qua lồi cấu đùi kéo liên tục trên khung braun. Gãy cẳng chân xuyên kim, kéo qua xương gót. Ở chi trên, kéo qua mỏm khuỷu cũng theo nguyên tắc 90 – 90, lúc bó bột, khi cần thì vùi đinh trong bột.

-        Đinh: Kirschner hoặc Steinmann, phải đủ to để kéo không cong và không cưa đứt xương xốp. Khi khoan đinh, dùng tốc độ chậm cho đỡ nóng đinh, bỏng xương. Khi đinh qua khỏi xương xốp thì khoan tay cho khỏi xoắn cơ, khoan từ trong ra, tránh phạm phải mạch máu.

-        Trọng lượng kéo 1/8  - 1/6 trọng lượng cơ thể.

-        Đặc điểm chăm sóc, theo dõi VT tốt, nhưng phải phẫu thụât kết hợp xương thì 2

3.3.5.   Bó bột

-        Chỉ áp dụng đựơc cho gẫy hở độ 2,3.

-        Sau khi xử lý vết thương phần mềm, làm sạch đầu xương, đặt xương về vì trí giải phẫu: phủ che xuơng bằng tổ chức phần mềm, kéo thẳng chi và bó bột rạch dọc hoặc bột mở cửa sổ, bất động 2 khớp lân cận.

-        Ưu điểm: đơn giản, rẻ tiền, áp dụng đựơc cho mọi tuyến.

-        Nhược điểm: khó chăm sóc vết thương, không bất động được xương gẫy, khó cứu được chi trong trường hợp gẫy hở nặng.

3.4. Phục hồi phần mềm:

-        Đặt ống dẫn lưu, khâu cơ che xương lộ.

-        Các vết thương lớn, đến muộn tuyệt đối không được khâu kín cân và da.

-        Gãy hở đến muộn đã nhiễm khuẩn: rạch rộng, tháo mủ, để hở hoàn toàn.

-        Dẫn lưu 48 giờ, theo dõi tốt sau mổ.

3.5. Điều trị sau mổ:

-        ­Kháng sinh liều cao toàn thân. Phối hợp 2 loại kháng sinh có tác dụng diệt cả VK Gr(-) và Gr (+).

-        Kê cao chi: gác chân tren khung Braun hoặc treo tay cao sau mổ 5 ngày.

-        Bồi phụ tuần hoàn, điện giải.

-        Theo dõi diễn biến của VT hàng ngày, phòng tránh nhiễm khuẩn. Nhưng gảy hở nặng, nếuc ần thì sau 48 – 72 giờ sau có thể cắt lọc lại.

IV.          BIẾN CHỨNG:

1.    Biến chứng ngay:

-        Shock chấn thương: do mất máu, do đau vì vậy phải băng và bất động tốt ngay.

-        Tổn thương mạch máu và thần kinh do gãy hở độ 3c.

-        Tắc mạch do mỡ tuỷ xương.

-        Chảy máu sau phẫu thuật: theo dõi, băng ép cầm máu, nếu cần mở lại để cầm máu.

-        Tắc mạch do co thắt, do cục máu đông: dùng thuốc chống đông và chuyển lên điều trị ở tuyến cao hơn.

2.    Biến chứng sớm:

-        Nhiễm khuẩn VT: đặc biệt nguy hiểm là nhiễm khuẩn yếm khí – VT cần được rạch rộng, không được khâu kín da.

-        Rối loạn dinh dưỡng kiểu Wolkmann hoặc Sudeck. Sau mổ cần để tư thế chi cao.

3.    Di chứng:

-        Viêm xương sau chấn thương.

-        Chậm liền xương, khớp giả (bắt buộc phải phẫu thụât ghép xương).

-        Can lệch xương, nếu chi ngắn quá 2 cm, gấp góc trên 10 độ thì phải mổ lại để phá can, sửa trục chi.

-        Teo cơ, cứng khớp do bất động lâu.