THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU

 

I.               Đại cương:

A.     Đĩnh nghĩa: Vết thương mạch máu: là vết thương gây thương tổn một trong 3 lớp của thành mạch gây nên chảy máu ra ngoài long mạch hoặc làm rối loạn lưu thông dòng chảy trong long mạch.

                               i.     Là một cấp cứu thường gặp, cần lưu ý tránh bỏ sót. Xử trí sớm tránh nguy cơ hoại tử -> cắt cụt chi.

                                    ii.     Nguyên nhân thường do hoả khí hoặc bạch khí:

B.    Cấu tạo:

                               i.     Giải phẫu thành động mạch:

1.    Lớp nội mạc: cấu tạo bởi các liên bào lát tạo thành một lớp màng nhẵn trong cùng, thuận lợi cho sự lưu thông dòng máu  và ngăn không cho tiểu cầu bám vào thành mạch -> mỏng, dễ bị tổn thương, bong ra khỏi lớp giữa.

2.    Lớp áo giữa: cấu tạo bởi cơ trơn, dày mỏng khác nhau tuỳ vị trí, kích thước mạch. Các cơ co rút theo 2 trục: trục dọc (thành mạch), trục ngang (trục chu vi).

3.    Lớp áo ngoài: gồm các sợi liên kết và thần kinh giao cảm. Tương đối dai , chắc, nên có khi nó vẫn nguyên vẹn trong khi 2 lớp bên trong của thành mạch đã bị tổn thương -> dễ bị bỏ sót.

                           ii.     Các mạch máu phụ: trong có thể có các hệ thống tuần hoàn – vòng nối thay đổi tuỳ vi trí tham gia vào bảo đảm cung cấp máu cho 1 vùng nhất định trong cơ thể. Có những vùng mà vòng nối rất nghèo nàn: Vùng mạch khoeo, mạch chậu ngoài, mạch nách, mạch cánh tay trên chỗ chia của động mạch cánh tay sâu…

C.     Tổn thương giải phẫu bệnh lý thương tổn động mạch chi cấp tính:

                               i.     Trong vết thương động mạch:

1.    VT bên hoặc VT xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo động mạch nhưng không đứt hêt chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho VT có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm.

2.    VT đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi động mạch bị đứt, cơ lớp áo giữa bị co lại theo chu vi mạch máu, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ làm khó tìm khi phẫu thuật.

3.    Thương tổn lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, thường gặp trong chấn thương kín hoặc do thầy thuốc gây ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò mạch máu, điện quang can thiệp phát triển mạnh. Hậu quả làm xuất hiện các cục huyết khối tại chỗ, gây tắc mạch hoặc bong ra trôi xuống ngoại vi làm tắc mạch xa.

4.    Thương tổn dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn. Cũng thưòng gặp trong chấn thương kín. Hậu quả là ngoài hình thành huyết khối còn có hình thành giả phồng động mạch. Khó chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng.

5.    Co thắt mạch: xả ra do cơ chế thần kinh, cả 3 lớp áo động mạch được bảo tồn. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưói tổn thuơng giảm. Thương tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán đựơc bằng chụp mạch hay mổ thăm dò.

6.    VT xuyên động – tĩnh mạch: tổn thưong cả 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều (cả từ tĩnh mạch và động mạch), đồng thời hình thành đường thông động mạch, tĩnh mạch

                             ii.     Trong chấn thương động mạch: thưòng do va đập trực tiếp vào vùng động mạch hay gián tiếp do gãy xương di lệch chọc vào mạch, hoặc co kéo mạnh gây chấn thương. Thưòng gặp trong TNGT.

1.    Thương tổn động mạch:

-        Dập nát toàn bộ cả 1 đoạn mạch (2-5 cm): gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi 1 phần tổ chức thành mạch.

-        Đụng giập 1 phần hoặc toàn bộ chu vi thành mạch trên đoạn ngắn (thường <2cm): gây huyết khối tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch dập, chỉ thấy khối màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường.

-        Co thắt động mạch:

-        Bong nội mạc:

2.    Thuơng tổn phần mềm và hệ tuần hoàn phụ: phần mềm thường bị dập – rách nhiều do sang chấn trực tiếp và các đầu xương gãy chọc vào, gây ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ.

3.    Các vị trí gãy xương thường gây chấn thương động mạch:

-        Chi trên:

o   Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay.

o   Chấn thương vùng khuỷu

-        Chi dưới:

o   Vỡ mâm chày.

o   Gãy 1/3 trên xương chày.

o   Vỡ lồi cầu đùi.

o   Gãy 1/3 dưới xương đùi.

                           iii.     Trong tắc mạch chi cấp tính: nguyên nhân thường do dị vật từ những ổ bệnh căn ở phía thượng lưu, bị bong ra và trôi xuống gây tắc động mạch chi. Dị vật thường là các cục huyết khối, mảng sùi, mảnh u, mảng xơ vữa.

1.    Bệnh căn:

-        Bệnh tim: các rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim…

-        Osler (viêm nội tâm mạc NK).

-        U nhầy nhĩ trái:

-        Phồng động mạch có huyết khối:

-        Xơ vữa động mạch:

2.    Vị trí thường bị tắc động mạch: điểm tắc mạch tiên phát luôn bắt đầu ở ngã 3 của các động mạch lớn. VD:

-        Chi trên: chỗ chia quay - trụ của động mạch cánh tay.

-        Chi duới: chạc 3 chủ chậu, chậu trong – ngoài, đùi nông – sâu, chạc 3 động mạch khoeo.

Muộn hơn, huyết khối sẽ lan dần từ vị trí tắc tiên phát xuống dưới làm tắc các nhánh động mạch nhỏ hơn ở phía hạ lưu.

                           iv.     Các thương tổn phối hợp thường gặp:

1.    Thuơng tổn phối hợp: sọ não,lồng ngực, bụng, xương làm nặng thêm bệnh cảnh VT mạch máu, điều trị thêm phức tạp.

2.    Thưong tổn phần mềm quanh VT quyết định hình thái lâm sàng của VT mạch máu, ngoài ra là tổn thương tĩnh mạch và thần kinh tuỳ hành với ĐM.

 

 

D.    Sinh lý bệnh:

                               i.     Do thương tổn cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường mạch chính và sự cấp máu qua tuần hoàn phụ chưa kịp thích ứng -> thiếu máu cấp tính của tổ chức phía ngoại vi.

                             ii.     Theo thời gian, sự thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại từng phần rồi toàn bộ chi, dấn đến hoại tử chi, lan từ ngọn đến gốc. Chia sự thiếu máu cấp tính làm 2 giai đoạn:

1.    Giai đoạn thiếu máu có hồi phục (<6h): nếu kịp thời điều trị lập lại lưu thông mạch máu, thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu.

2.    Giai đoạn thiếu máu không hồi phục: tiến triền dần từ hồi phục không từng phần đến hoàn toàn, do hiện tượng hoại tử dần tổ chức phía ngoại vi, ở giai đoạn này dù chi chưa hoại tử hoàn toàn và lập lại lưư thông mạch máu thì chi phía dưới cũng chỉ khôi phục được 1 phần về cấp máu cũng như chức năng:

-        Từ 6 – 24h: là giai đoạn thiếu máu không hồi phục không hoàn toàn:

-        > 24h: là giai đoạn thiếu máu không hồi phục hoàn toàn.

                           iii.     Trên thực tế tiến triển của giai đoạn thiếu máu còn phụ thuộc ảnh hưởng của 1 số yếu tố sau:

1.    Vị trí thương tổn động mạch: nếu bị thương ở dưới 1 nhánh bên lớn thì tời gian thiếu máu có hồi phục có thể dài hơn, do việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt hơn (VD: động mạch cánh tay dưới chỗ chia đm cánh tay sâu, ĐM đùi sau khi chia ra đm đùi nông)

2.    Mức độ tổn thương phần mềm nhiều thì thiếu máu sẽ nặng hơn do hệ tuần hoàn phụ cũng bị tổn thương.

3.    Toàn trạng của người bệnh: nếu có rói loạn huyết động thì thiếu máu tiến triển sẽ nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ.

E.     Khám mạch máu ngoại vi:

·       Nguyên tắc chung trong khám lâm sàng mạch máu ngoại vi:

o   Khám đối chiếu 2 bên.

o   Đối chiếu chi trên, chi dưới.

o   Khám toàn thân, thương tổn phối hợp, tại chố tổn thương, chi phía dưới chỗ tổn thương.

o   Lưu ý triệu chứng LS thay đổi và diễn biến theo thời gian va cả các bệnh là yếu tô nguy cơ, liên quan chặt chẽ với một số bệnh mạch máu như : THA, ĐTĐ, Hút thuốc lá…

                               i.     Triệu chứng cơ năng:

-        Hỏi nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra VT, CT ; TS các bệnh lý tim mạch.

-        Dấu hiệu sau khi bị thương :

o   Đau nhức VT, sưng nề vùng thương tổn

o   Chảy máu rất nhiều qua VT, điển hình là máu phun thành tia.

-        Dấu hiệu giảm hay mất vận động đột ngột  phía ngọn chi, sau đó tê bì, lạnh, đau nhức -> mất hoàn toàn cảm giác và vận động phía ngoại vi.

-        Trong bệnh tắc động mạch cấp tính : thường khởi phát bệnh bằng cơn đột quỵ gây giảm hoặc mất đột  ngột vận động chủ động của chi.

 

 

 

                             ii.     Triệu chứng toàn thân:

-        Thường ít thay đổi trong những ngày đầu. Nếu hoại tử chi vì thiếu máu do đến quá muộn, biểu hiện tình trạng nhiễm độc : lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạch nhợt, đái ít.

-        Trong VT động mạch : có thế có dấu hiệu thiếu máu : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, thậm chí shock mất máu : M nhanh, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ.

-        Trong CT động mạch : nếu tổn thương xương, phần mềm tại chỗ quá nặng hạơc thương tổn phối hớp quá nặng -> biểu hiện shock mất máu, shóck chấn thương : lơ mơ, da xanh tái, niêm mạch nhợt, mạch nhanh, HA thấp, chân tay lạnh, vã mồ hôi.

-        Ngoài ra còn biểu hiện toàn thân của các bệnh căn (nếu có) trong trường hợp tắc động mạch cấp tính : THA, suy tim, Osler.

                           iii.     Triệu chứng của chi tại chỗ thương tổn : gồm các động tác nhìn và sờ :

1.    Trong VT ĐM có 2 khả năng xảy ra :

-        VT nằm trên đương đi của mạch máu trong phần lớn các trường hợp. VT còn đang chảy máu hoặc đã được sơ cứu cầm máu, hoặc quanh vết thương có thấy một khối máu tụ (làm chi bên tổn thương to hơn bên lành) -  sờ thấy đập theo nhịp tim (điểu hình).

-        Thấy 1 VT phần mềm nằm trên đương đi mạch máu, dù chưa hoặc đã đựoc sơ cứu cầm máu, nhưng vẫn chảy máu nhiều, máu đỏ qua VT, điều hình là máu phun thành tia (ít gặp trên LS).

2.    Trong CT ĐM :

-        Các biêu biểu hiện của gãy xuơng : như sưng nê, biến dạng, lệch trục chi, nếu là chấn thương gián tiếp do gãy xương.

-        Dấu hiệu sưng nề bầm tínm, tụ máu của đụng giập phần mềm trên đuờng đi của mạch máu, nếu ở dạng chấn thương trực tiếp.

                           iv.     Triệu chứng của chi phía dưới chỗ tổn thương : cũng gồm các động tác nhìn và sờ :

-        Màu sắc da, nhiệt độ ngọn chi : lạnh, nhợt.

-        mạch ngoại vi (quay, mu chân…) giảm hoặc mất, vận mạch đầu ngón giảm.

-        Rối loạn cảm giác : cảm giác nông giảm rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi.

-        Biểu hiện của rối loạn vận đông : vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi.

-        Biểu hiện của thiếu máu nặng phần mềm : các bắp cơ (bắp chân) sưng nề, đau nhức, khi sờ nắn vào đau tăng hơn.

-        Biểu hiện thiếu máu không hồi phục nặng :

o   Xuất hiện các nôt phỏng nước.

o   Cứng khớp tử thi.

o   Xuất hiện các mảng tím đen trên da, sau đó cả một vùng ngọn chi tím đen hoại tử.

o   Nếu vùng hoại tử nhiễm trùng sẽ có mủ, chảy nước và hôi thối, gẫy nhiễm độc toàn thân rất nặng.

Các triệu chứng trên nặng dần rồi sẽ diễn biến theo thời  gian. Đối một tổn thương đứt rồi hoặc tắc hoàn toàn mạch thì thông thường các triệu chứng phân bố như sau.

 

Trước 6 h	Từ 6 – 24 h	Sau 24 h.
-        Mất mạch, lạnh -        Giảm cảm giác. -        Giảm vận động	-        Đau -        Mât cảm giác. -        Mất vận động.	-       Tím đen, hoại tử. -       Phỏng nước. -       Cứng khớp tử thi.

-        Ngoài ra, khi khám chi dưới chỗ thương tổn phải lưu ý các dấu hiệu của thương tổn mạch và thần kinh phối hợp, đặc biệt hay gặp trong VT động mạch :

o   Tổn thương tĩnh mạch : biểu hiện thường rõ ở chi dưới. Ngoài các biểu hiện trên còn có biểu hiện : ngọn chi nhợt nhưng hơi tím nhẹ, các tĩnh mạch nông giãn to.

o   Tổn thương thần kinh : thường gặp thần kinh giữa, thần kinh trụ với các biểu hiện mất cảm giác và liệt vận động các vùng chi phối tương ứng của thần kinh :

§  Dấu hiệu vuốt tru, liệt cơ gấp (bàn tay khỉ) của thần kinh giữa.

§  Bàn tay rủ của thần kinh quay.

§  Kèm theo các dấu hiệu mất cảm giác ùng của thần kinh giữa hoặc trụ ở bàn tay…

F.      đặc điểm của một số thương tổn mạch ngoai vi :

                               i.     Vết thương động mạch :

-        VT trên đường đi của mạch máu.

-        Sau khi bị thương, máu đỏ chảy thành tia qua VT.

-        Giảm vận động ngay sau khi bị thương.

-        Máu tụ quanh VT.

-        Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi rõ.

                             ii.     VT tĩnh mạch :

-        VT trên đường đi của mạch máu

-        Máu đen, chảy thành dòng qua VT, dễ cầm bằng băng ép.

-        Dấu hiệu thiếu máu phía ngoại vi không rõ.

-        Có thể thấy các tĩnh mạch nông giãn.

                           iii.     Chấn thương động mạch :

-        Có 3 loại gãy xương rất hay gây chấn thương mạch máu :

o   Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay.

o   Gẫy trên lồi cầu xương đuì

o   Gãy 1/3 trên xương chày.

-        Triệu chứng nhiều khi không rõ ràng mà phải dùng các biện pháp cận lâm sàng mới phát hiện đựơc.

                           iv.     Viễm tắc tính mạch chi :

-        Thường bị ở chi dưới, trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao :

o   TS viêm tắc TM.

o   Mắc bệnh giãn tĩnh mạch

o   Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu.

o   Sau chấn thương chi dưới

o   Đang mang thai, sau đẻ.

-        Triệu chứng chính :

o   Chi sưng to, lan dần về gốc chi.

o   Đau nhưc, viêm đỏ, toàn bộ phần chi sưng nề.

o   Có thể có HC nhiễm trùng.

o   Các tĩnh mạch nông giãn, căng, nhìn thấy rõ ấn không xẹp.

o   Không có thiểu máu động mạch.

                              v.     Phồng động mạch chi doạ vỡ :

-        Gồm các dấu hiệu của phồng động mạch

-        Đau vùng khối phồng.

                           vi.     Phồng động mạch chi vỡ - khối u nằm trên đường đi của mạch máu, đập – giãn nở theo nhịp tim, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu, đè phía trên u nhỏ lại – các dấu hiệu trên mất đi (phồng động mạch do chấn thương hoặc tiêm chích). Có 2 thể lâm sàng :

-        Vỡ dưới da :

o   Phồng động mạch doạ vỡ.

o   Đau đột ngột tăng lên dữ dôi, làm giảm hoặc mất vận động chi.

o   Mất ranh giới khối phồng, toàn bộ chi sưng to, căng cứng, mầu da viêm đỏ -  dễ nhầm thành viêm mủ cơ.

o   Mạch ngoại vi giãn, dấu hiệu thiếu máu chi không rõ.

o   Các tĩnh mạch nông giãn.

-        Vỡ ra ngoài : thường gặp trong giả phồng do tiêm chích :

o   Tiền sử tiêm chích.

o   Dấu hiệu phồng ĐM doạ vỡ.

o   Máu chảy rất nhiều, thường qua chỗ tiêm chọc trên khối phồng.

o   Mạch ngoại vi yếu hoặc mất, nhưng khong có thiếu máu chi.

II.            Chẩn đoán VT mạch máu:

a.    Lâm sàng :

                     i.     Có thể phát hiện được nhiều trường hợp VT mạch máu ngoạ vị nhờ những dấu hiệu sau :

-        BN có VT bạch khí hoặc hoả khí hay chấn thưnơg trực tiếp vào vùng đường đi của mạch máu.

-        Gãy xương kín hoặc hở, lưu ý các vùng nguy cơ gãy như : trên lồi cầu xương cánh tay, gãy trên lồi cầu xương đùi, vỡ mâm chày…

-        Chảy máu đỏ thành tia sau chấn thương.

-        Máu tụ quanh VT, điển hình nều khối máu tụ lan rộng, đập theo nhịp tim, nghe tại chỗ có tiếng thổi, sờ thấy có rung mưu.

-        Các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi :

o   Chi lạnh, giảm vận động, cảm giác.

o   Mạch ngoại vi giảm hoặc mất.

o   Bão hoà oxy ngọn chi giảm (SaO2).

                   ii.     Các thể lâm sàng của VT mạch máu :

1.    VT đang chảy máu :

-        Hiếm gặp VT đang chảy máu thành tia (phụ thuộc vào mạch máu có nằm ngay dưới da hay không, thường chỉ gặp VT do vật sắc nhọn đâm vào). -> chẩn đoán lúc này không còn làu vần đề nữa mà sơ cứu cầm máu là chủ yếu.

-        Máu chảy ướt đẫm quần áo, có hoặc không có thương tổn tĩnh mạch.

-        Giập nát cơ, phần mềm và tổ chức xung quanh.

2.    VT không còn chảy máu : do tự cầm (máu cục bít VT, chèn ép bởi các tổ chức xung quanh) hoặc do đã được sơ cứu (băng ép, ga ro). Có thể gặp các bệnh cảnh sau :

-        Khối máu tụ dưới da : (to nhỏ tuỳ thuộc vào tổ chức xung quanh VT.

o   Có thể thấy khối máu tụ đập giãn nở theo nhịp tim, to nhanh chóng  (ít gặp).

o    Thưòng gặp hơn là khối máu tụ ăng cứng có lớp cân xung quanh bọc lại, gây chèn ép cả tính mạch làm cho chi phía ngoại vi bị tím, lạnh, mât mạch

-        VT khô

o   VT gọn nằm trên đường đi mach máu.

o   Xung quanh không có hoặc có rất ít máu tụ.

o   Dấu hiệu thiếu máu  ngoại vi : chi lạnh nhợt, mạch mất hoặc giảm biên độ, giảm vận động và cảm giác.

Chú ý, có VT và mất mạch ngoại vi thì chắc chắn là tổn thương động mạch. Nhưng không mất mạch ngoại vi thì không có nghĩa là không có tổn thương mạch.

3.    Chấn thương xương khớp kèm theo tổn thương mạch máu : do đụng giập, gãu xương, các đầu xương chọc vào mạch máu :

-        Gãy xương ‘vùng nguy hiểm’

-        Chú ý Hội chứng thiếu máu phía ngoại vi ngay từ đầu khi thăm khám.

-        Thương tổn mạch máu trong gãy xương kín or gãy xương hở.

4.    Tổn thương mạch ngoại vi trong bệnh cảnh đa chấn thương :

-        CT sọ não, CT ngực, CT bung... => dấu hiệu cơ năng khó khai thác.

-        Chủ yếu là thăm khám tại chỗ phát hiện các tính trạng máu tụ, mạch ngoại vi, màu sắc, nhiệt độ da so với chi đối diện.

-        Nếu nghi ngờ cần làm các thăm dò để chẩn đoán xác định.

5.    Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác :

-        Thương tổn mạch máu do thầy thuốc gây ra :

o   Xuất hiện sau các thủ thuật chọc động mạch, điện quang can thiệp.

o   Chẩn đoán với triệu chứng của : VT bên động mạch (máu tụ lớn chỗ chọc, mạch ngoại vi yếu…) ; giả phồng động mạch (khối phồng tại chỗ, đập giãn nỡ) ; thông động – tĩnh mạch (thổi liên tục – rung mưu…)

-        Thương tổn mạch ở người nghiện chích ma tuý : xuất hiện ngày càng nhiều dưới dạng giả phồng động mạch nhiễm trùng. Cần phân biệt abces hạch bạch huyết.

b.    CLS:

                     i.     SA doppler hay doppler liên tục, xung:

-        Xác định vị trí tổn thương, 1 phần tình trạng tuần hoàn phụ.

-        Không cho phép biết đựơc tình trạng lòng mạch hay thành mạch dưới thương tổn nếu như có tắc mạch hoàn toàn.

-        Giá trị cao trong kiểm tra sau mổ.

                   ii.     Chụp động mạch: có thể chọc trực tiếp hoặc luồn ống thông từ xa tới, chụp XQ với thuốc cản quang cho phép xác định toàn bộ tình trạng lòng mạch, ví trí và mức độ VT, cũng như tình trạng tuần hoàn phụ và mạch phía dưới. Các hình ảnh có thể thấy được:

-        Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.

-        Hình cắt cụt (đứt toàn bộ hoặc huyết khối).

-        Lòng mạch nham nhở, không đều (huyết khối bám thành).

-        Động mạch ngấm thuốc đều nhưng thu nhỏ lại (đường kính) - gặp trong co thắt mạch.

-        Thuốc sang tính mạch sớm do thông động – tĩnh mạch.

-        Tuí phồng động mạch.

Chụp động mạch làm chậm quá trình can thiệp phẫu thuật do đó chỉ định giới hạn trong các trường hợp sau:

-        LS nghi ngờ VT mạch máu (mạch yếu nhưng chi còn ấm, VT chảy máu nhưng mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu...).

-        Máy chụp mạch, thuốc cản quang, người chụp quen việc - sẵn sàng.

-        VT đến muộn với các di chứng: phồng hoặc thông động -  tĩnh mạch.

Không chụp mạch khi VT gây HC thiếu máu ngoại vi rõ hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương. -> chấp nhận mổ thăm dò.

                 iii.     Các xn khác ít dùng trong VT mạch ngoại vi: nội soi mạch máu, MRI

                 iv.     XN đánh giá toàn trạng, thương tổn phối hợp và chuẩn bị mổ: chức năng gan - thận – tim... tuỳ bệnh nhân cụ thể.

III.         Diễn biến của VT mạch máu:

a.    Nếu điều trị tốt :

-        Chi phục hồi cơ năng hoàn toàn.

-        Không để lại di chứng gì.

b.    Điều trị không tốt :

-        Chết do :

o   Shock mất máu

o   Mất máu tái diễn

o   Shock bỏ garot

o   Shock nhiễm độc do chuyển hoá yếm khi chi thiếu máu kéo dài.

o   NT đặc biệt là NKH, hoại thư sinh hơi, UV nhất là VT mạch do hoả khí, do trâu húc…

-        Nhiễm trùng sinh mủ hoặc hoại thư sinh hơi: gây

o   Chảy máu thứ phát:

o   Khả năng bảo tồn khó -> cắt cụt chi.

-        Di chứng :

o   Ảnh hưởng cơ năng chi :

§  Nhẹ : Thiếu máu chi khi gắng sức (đau cách hồi)

§  Vừa: Loạn dưỡng, co cứng chi (HC Volkman)

§  Nặng: Hoại tử chi (sau thắt mạch hoặc do tắc mạch lan toả)

§  Xác định bằng Doppler, Chụp mạch -> mổ bắc cầu hay ghép mạch.

o   Phồng động mạch (hình thành khối máu tụ khu trú):

§  Khối u trên đường đi của mạch máu

§  Đập giãn nở theo nhịp tim.

§  Nghe thấy thổi tâm thu, sờ thấy rung mưu

§  Ấn mạnh phía trên khối phồng thì các dấu hiệu này mất đi.

§  Dấu hiệu tăng áp lực đoạn chi ngoại vi.

§  Xác định bằng siêu âm Doppler, chụp mạch

o   Thông động tĩnh mạch :

§  Một vùng hơi phồng, có rung mưu liên tục trên đường đi của mạch máu.

§  Thổi liên tục, tăng lên ở thì tâm thu.

§  Rối loạn dinh dưỡng phía dưới tổn thương.

§  Thường để lại các hậu quả :

·       Suy tim phải do tăng tiền gánh tim phải.

·       Thiểu dưỡng chi.

·       Ứ máu tĩnh mạch

§  Siêu âm Doppler, chụp mạch giúp xác định chẩn đoán -> xứ trí bằng mổ thắt đường rò hay lỗ thông hoặc nút mạch…

 

 

 

c.     Di chứng:

                     i.     Tử vong do các nguyên nhân:

-        Shock mất máu:

-        Shock nhiễm độc do chuyển hoá yếm khí khi thiếu máu kéo dài.

-        Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết, hoại thư sinh hơi, uốn ván nhất là VT mạch do hoả khí, trâu húc…

                   ii.     Phồng động mạch hay phồng miệng nối: khối đập, giãn nỡ trên đường đi của mạch, xác định bằng Doppler

                 iii.     Thông động  - tĩnh mạch: thổi liên tục, rung mưu, dấu hiệu tăng áp lực đoạn chi ngoại vi. Xác định bằng Doppler và chụp mạch.

Mổ thắt đường rò và lõ thông hay kỹ thật nút mạch…

                 iv.     Thiểu dưỡng chi: biểu hiện bằng thiếu máu gắng sức (Đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu, do hẹp hoặc tắc chỗ phục hồi mạch máu.

Xác định bằng siêu âm, chụp mạch. Chỉ định mổ bắc cầu hay ghép mạch.

IV.          Xử trí chung đối với một trường hợp VT mạch máu:

a.     Sơ cứu : mục đích cầm máu tạm thời và duy trì các chức năng sống cho bệnh nhân : hô hấp, tuần hoàn, bài tiết

-        Băng ép đúng kỹ thuật là đủ để cầm máu cho đại đa số các VT ngoại vi.

-        Nếu VT phần mềm rộng có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu phối hợp với băng ép bên ngoài tuy nhiên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

-        Đặt garo chỉ định hạn chế trong các trường hợp sau :

o   Mỏm cụt.

o   Chi giập nát đã không còn khả năng bảo tồn.

o   Băng ép không có kết quả, thời gian vận chuyển bệnh nhân tới nơi điều trị thực thụ dưới 4 h.

o   Thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2h.

o   Trong khi chờ mổ.

-        Cầm máu tạm thời bằng sonde Foley cho vào lòng mạch hay cầu nối plastic (shunt) thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa khi chờ đợi làm các can thiệp khác (máu tụ nội soi, kết hợp xương…)

-        Sau cầm máu chuyển bệnh nhân ngay tới cơ sở chuyên khoa gần nhất khí đã đảm bảo :

o   Dịch truyền – máu.

o   Kháng sinh, chống uốn ván.

o   Heparin chống huyết khối hình thành tiếp tục

o   Bất động tạm thời nếu có tổn thương xương khớp kèm theo.

-        Sơ cứu không nên cầm máu bằng cách dùng pince kẹp mò vì dễ làm tổn thương thêm (cả động mạch và tĩnh mạch), thần kinh đi kèm, tổ chức phần mềm xung quanh, tăng nguy cơ nhiễm trùng.

b.    Điều trị thực thụ : nhằm cầm máu tạm thời -> vĩnh viễn, phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn thương phối hợp, bảo tồn chức năng chi, bảo vệ tính mạng bệnh nhân

                     i.     Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu :

-        Thắt mạch : cầm máu chắc chắn nhưng chỉ định hạn chế vì hầu quả : thiếu máu chi, hoại tử, tử vong. Nếu bắt buộc làm phảì tuân theo các nguyên tắc sau :

o   Phẫu tích bộc lỗ rõ 2 đầu động mạch tới tổ chức lành.

o   Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu.

Thường dùng bằng chỉ không tiêu, đơn giản, dễ làm, cầm máu vĩnh viễn. Tuy nhiên có nhiều nguy cơ.

-        Phục hồi lưu thông dòng máu  (chỉ Monofil – không tiêu):

o   Khâu hoặc và VT bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thận) khi tổn thương nhỏ.

o   Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc tới tổ chức lành :

§  khi đoạn giập nát không nhiều.

§  2 đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối không căng.

§  Lưu ý tư thế trùng chi sau mổ (cố định nẹp bột).

o   Ghép mạch : tĩnh mạch tự thân (khả năng đề kháng chống NK cao hơn), ghép mạch nhân tạo. Khi mất đoạn mạch nhiều

o   Bọc lớp áo ngoài ĐM và phong bế Xylocain tại chỗ :

§  sử dụng khi có co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo không có sót thương tổn nội mạc bên dưới.

§  Kiểm tra bằng cách mở một lỗ nhỏ trên ĐM, dùng song Forgaty vửa để lấy hk nếu nghi ngờ vừa để nong mạch.

                   ii.     Điều trị phối hợp

1.    Hồi sức :

-        Đầu thấp.

-        Tốt nhất là truyền máu, nếu không có thì truyền dịch thay thế máu.

-        Cung cấp đủ oxy.

2.    Chống nhiễm khuẩn :

-        Cắt lọc sạch VT (phải làm tốt thì mới đặt vấn đề khâu phục hồi lưu thông dòng máu được).

-        KS ngay từ khi sơ cứu, trong và sau mổ.

-        Kỹ thuật mổ tốt :

o   Thời gian bộc lộ mạch ngắn : hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết.

o   Cắt lọc sạch

o   Dùng đoạn ghép tự thân.

o   Dẫn lưu tốt chỗ mổ.

3.    xử trí các thương tổn phối hợp : các thương tổn phối hợp sẽ làm nặng thêm, phức tạp thêm cho VT mạch máu

-        Gãy xương :

o   Cố định xương vững trước khi phù hồi mạch nhất là cố định bên ngoài (đặc biệt là gãy hở) để tránh có dị vật (định, nẹp vis) tại VT.

o   Thảo luận về đường mổ với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi.

-        VT tĩnh mạch : đặc biệt là các tĩnh mạch lớn phải đuợc khôi phục tối đa.

-        VT thần kinh :

o   Nối hoặc ghép ngay thì đầu nếu trang bị và kỹ thuật cho phép.

o   Nếu không, có thể phục hồi thì 2 để làm giảm thời gian bộc lộ mạch máu trong cấp cứu.

-        Phần mềm :

o   Cắt lọc thật sạch tới tận tổ chức lành.

o   Che phủ đoạn amchj hoặc đoạn ghép bằng tổ chức cân – cơ sạch.

o   Nếu thiếu phần mềm phải chuyển vạt da cơ để che.

-        Mở cân : có tác dụng giảm phù nề, giải phóng chèn ép cả động mạch tính mạch, chỉ định ngay thì đầu trong các trường hợp :

o   BN đến chậm.

o   Khi mổ thấy phần mềm phù hoặc trong khi mổ thể phù tăng lên.

o   Phần mềm tổn thương rộng.

o   Thắt mạch máu mà không phục hồi lưu thông.

o   Choáng, tụt HA kéo dài.

o   ĐM đã đựoc thắt, tm tổn thương nặng nề

o   Đối với mạch máu vùng khoeo -> mở cân hệ thống:

§  Mở cân kỳ 2 khi: (vùng mở cân được chọn tuỳ khoang giải phẫu, tốt nhất là rạch da liên tục, có thể dùng đường rạch da cách quãng).

·       Sau mổ thấy phù nặng

·       Bắp thịt căng, cứng, đau.

§  Phối hợp: Chống phù nề: cho gác chân cao và dùng các thuốc chống viêm

-        Chống đông : ít vai trò trong VTMM. Dùng khi có nguy cơ:         

o   VT mạch máu đén muộn.

o   HK trong lòng mạch lan toả xuống các mạch nhỏ ngoại vi.

o   BN tiên lượng bất độnglâu...

Sử dụng heparin trong lượng phân tử thấp, gối bằng thuốc ngưng tập tiểu cầu

-        Phục hồi chức năng sau mổ ngay khi điều kiện cho phép.

                 iii.     Chỉ định cắt cụt thì đầu :

-        Shock không hồi phục mặc dù đã điều trị hồi sức tích cực

-        Tổn thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng.

-        Dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục:

o   Mất hoàn toàn vận động cảm giác.

o   Cứng khớp tử thi.

o   Các mảng tím, nốt phỏng ngoài da.

o   Cơ nhợt mất trương lực, không co cơ...

-        Tổn thương tại chỗ nặng: phần mềm, xương, khớp, thần kinh, tĩnh mạch...

-        Garo quá 5 h liên tục

c.     Theo dõi sau mổ - các biến chứng sớm :

                     i.     Toàn trạng và các chức năng sống: chú ý bù dịch và máu (vì thiếu khối lượng TH là 1 trong các nguyên nhân gây tắc mạch sớm sau mổ)

                   ii.     Chảy máu:

-        Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu): do sai sót kỹ thuật: bục miệng nối, KHX không vững, sót thưởng tổn hoặc do dùng Heparin. Mổ lại sớm để gq nguyên nhân.

-        Chảy máu thứ phát (vài ngày sau mổ): nguyên nhân do NT. Mổ lại, thắt mạch làm cầu nối ngoài GP.

                 iii.     Thiếu máu:

-        Biểu hiện Sau mổ:

o   mạch yếu hoặc không có.

o   Chí có biểu hiện thiếu máu.

o   Doppler giúp chẩn đoán tốt.

-        Nguyên nhân:

o   Khônglấy hết thương tổn.

o   Miệng nối quá căng.

o   Tụt HA sau mổ.

o   KT khâu nối kém làm hẹp miệng nối...

-        Cần mổ lại sớm.

                 iv.     Phù chi:

-        Gây ra do nhiều nguyên nhân:

o   Can thiệp muộn, tinh trạng thiếu oxy tổ chức của chi kéo dài.

o   Thương tổn TM không phục hồi (thắt) hoặc phục hồi không tốt (hẹp).

o   Giập nát phần mềm rộng.

o   HC tái lập TH: do phần chi bên dưới chưa kịp thích ứng với tình trnạg tướng máu động mạch bt sau mổ.

-        Tuy theo nguyên nhân mà đề phòng và xử trí: mở cân sớm, phục hồi tĩnh mạch tối đa, gác chân cao sau mổ…

V.             Kết quả: Kết quả mổ với VTMM phụ thuộc nhiều yếu tố:

                     i.     Thương tổn phối hợp: các thương tổn không những quyết định chức năng chi mà còn có nguy cơ đe doạ cả tính mạng

                   ii.     Thời gian xử trí:

                 iii.     Trang bị, kỹ thuật khâu nối mạch máu:

                 iv.     Khả năng gây mê hồi sức: thuốc, dịch truỳên thay thế, máu góp phần vào cứu sống tính mạng và cơ năng chi của BN.

VI.          Các trường hợp tổn thương mạch máu hay gặp và xử trí cụ thể

a.    Vết thương mạch máu vùng nền cổ:

                     i.     Đại cương:

1.    Phân chia vùng cổ theo Monson:

-        Vùng I: dứoi đường đi ngang qua đầu ngoài xương đòn.

-        Vùng II: dưới đường ngang đi qua góc sau xương hàm dưới.

-        Vùng III: Trên đường ranh giới qua góc hàm.

Tổn thương các mạch máu vùng II – III: là tổn thương mạch máu vùng cổ.

Tổn thương các mạch máu vùng I: là tổn thương vùng nền cổ.

2.    Nguyên nhân và GPB

-        Nguyên nhân:

o   Thường do bạch khí, hoả khí.

o   Số ít do: TNLĐ, TT MM do thầy thuốc (chụp mạch, đường truyền, sinh thiết vùng nền cổ…).

-        Ví trí tổn thương:

o   Thường là bó mạch cảnh trái.

o   Nếu là VT do hoả khí thì thường là VT xuyên.

-        VT MM vùng cổ và nền cổ bao gồm: (không tính đến VT TM cảnh ngoài)

o   VT ĐM cảnh; TM cảnh trong.

o   ĐM – TM dưới đòn.

o   Thân cánh tay đầu.

o   TM vô danh.

o   Động mạch sống

-        Thương tổn phối hợp thường gặp:

o   VT khí quản.

o   VT thực quản.

o   Tổn thương màng phổi

o   Tổn thương thần kinh…

3.    Sinh lý bệnh:

a.     Shock mất máu:

b.    Suy hô hấp: do

-        Mất máu nhiều.

-        Tụ máu lớn quanh VT vùng cổ gây cản trở hô hấp.

-        Thường là VT xuyên nên có nhiều thương tổn phối hợp khác:

o   Máu bít tắc khí quản.

o   Máu chảy vào KMP gây TMMP.

c.     Ảnh hưởng về thần kinh: tuỳ mức độ tổn thương và mất máu mà có những rối loạn khác nhau:

-        Thiếu máu não cấp tính, đột quỵ.

-        Hôn mê, lịêt nửa người

                   ii.     Chẩn đoán:

1.    Chân đoán xác định (khám LS và mổ thăm dò sớm trong nhà mổ là PP tốt nhất để xđ chẩn đoán)

a.     LS:

-        Cơ năng:

o   TS bị thương do bạch khí, hoả khí… vào vùng cổ hoặc nền cổ. cũng có thể từ vùng khác xuyên đến.

o   Máu chảy thành tia vùng cổ.

o   Khó thở

-        Toàn thân:

o   Shock: M nhanh, Da lạnh, HA tụt (HA tối đa dưới 80 mmHg), mất mạch ngoại vi

o   Biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, cánh mũi phập phồng, vã mồ hôi, SpO2 giảm.

o   Hôn mê.

-        Thực thể:

o   VT còn đang chảy máu vùng cổ hoặc nền cổ.

o   Tụ máu lớn quanh VT.

o   Mạch ngoại biên cùng bên tổn thương  yếu hoặc mất.

o   Có thể kèm theo các biểu hiện sau:

§  Liệt nửa người.

§  LN di động kém

§  Sờ thấy trán khí dưới da vùng cổ và lồng ngực cùng bên tổn thương.

§  Khám thấy có biểu hiện TM –TK màng phổi cùng bên tổn thương

b.    CLS: thường BN đựơc xử trí ngay, chỉ làm các thăm dò khi: máu ngừng chảy, M-HĐ ổn, không khó thở

-        Chụp ngực thẳng: các biểu hiện sau có tính chất gợi ý 1 VT vùng cổ và nền cổ:

o   Biến dạng phần mềm vùng cổ và nền cổ.

o   Trung thất giãn rộng (>6cm ngang quai động mạch chủ)

o   TM – TK màng phổi.

-        Chụp mạch: ítlàm. Nếu tổn thương mạch máu vùng I hoặc vùng III, chụp mạch để xác định vị trí tổn thương và dự kiến PT (ĐB khi VT mạch máu có BC giả phồng ĐM hoặc thông động tĩnh mạch) các dấu hiệu:

o   Tắc mạch: Hình ảnh cắt cụt.

o   Thuốc cản quang ra ngoài long mạch.

o   Hình ảnh giả phồng hoặc phồng động mạch.

o   Thông động tĩnh mạch (thuốc cản quang sang TM ngay sau bơm)

-        Siêu âm Doppler ít làm trong trường hợp này vì kết quả bị hạn chế do: phù nề - máu tụ lan toả vùng cổ và nền cổ -> khó siêu âm.

2.    Chẩn đoán phân biệt:

-        VT phần mềm vùng cổ và nền cổ:

o   Không có shock

o   Không có máu tụ nền cổ.

o   Nếu nghi ngờ VT MM vùng cổ và nền cổ phải mổ thăm dò sớm.

-        Co thắt mạch hoặc chèn ép mạch trong gãy xương:

o   Gãy xươnng sườn hoặc xườn đòn gây chèn ép mạch dưới đòn -> dấu hiệu giảm cấp máu ngoại vi trên LS (hạn chế VĐ, mạch yếu hơn bên đối diện…)

o   Phân biệt bằng chụp chọn lọc động mạch dưới đòn bên tổn thương.

Cần làm:

o   Duy trì ổn định huyết động:

o   Thăm dò sớm khi nghi ngờ có VT mạch máu (thăm dò trong nhà mổ giúp xác định chắc chắn có hay không có VT mạch máu).

o   Chuẩn bị mọi thứ như VTMM vùng cổ và nền cổ.

                 iii.     Điều trị:

1.    Chỉ định mổ: tuỳ tính chất VT và mức độ mất máu mà chỉ định mổ khác nhau.

a.     Mổ cấp cứu:

-        VT đang chảy máu.

-        Shock do mất máu.

-        Suy hô hấp.

b.    Mổ cấp cứu trì hoãn:

-        VT không còn chảy máu.

-        M-HA ổn định.

-        VT vùng nền cổ mà dự kiến PT phức tạp (cưa xương ức…)

c.     Chỉ định mổ cần thảo luận:

-        VT MM vùng cổ và nền cổ đến viện trong tình trạng nặng đã có tai biến về thần kinh: hôn mê, liệt nửa người.

-        VT MM sát nền sọ.

2.    Nguyên tắc xử trí:

-        1 VT nhỏ hoặc lỗ vào không nguy hiểm có thể che dấu một tổn thương MM lớn đe doạ tính mạng người bệnh.

-        Đảm bảo thông suốt đường thở là ưu tiên số một:

o   Nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, độn 1 gối sau vai bên tổn thương.

o   NKQ hoặc mở KQ khi có suy HH

o   Canuyl miệng tránh tụt lưỡi.

o   Lấy dị vật, hút sạch máu, đờm, rãi trong đường thở.

o   DL MP trong trường hợp có TK – TM MP.

-        Làm đường truyền TM chi đối bên tổn thương hoặc chi dưới khi cần thiết.

-        Sát trùng:

o   Toàn bộ vùng cổ và nền cô, trước ngực. để có thể kéo dài trong trường hợp cần thiết.

o   Sát trùng đùi 2 bên để có thể lấy TM hiển ghép mạch khi cần.

-        KS toàn thân trước khi rạch da 30 phút.

-        Chọn đường mổ tuỳ theo tổn thương và phương thức xử trí của PTV.

-        Kẹp 2 đầu ĐM sau khi đã cho Heparin toàn thân với liều 0,5 – 1mg/kg cân nặng.

-        Tuỳ theo tình trạng tổn thương mà có cách xử trí khác nhau:

o   Khâu VT bên: VT nhỏ, bờ gọn.

o   Khâu nốí tận tận: VT rộng và tổn thương nội mạc nhiều cắt đôi động mạch cảnh -> nối tận tận.

o   Ghép động mạch tự thân khi có mất đoạn động mạch : ghép động mạch cảnh bằng tĩnh mạch hiên trong hoặc đoạn ghép nhân tạo

-        Đuổi hơi và thả kẹp động mạch:

o   Bơm huyết thanh có Heparin.

o   Rửa sạch và làm đầy miệng nối.

o   Đuồi hơi khỏi lòng động mạch.

o   Thả kẹp mạch máu

-        Quan trọng là phải dảm bảo nội mạc động mạch phải nhẵn.

3.    Điều trị thực thụ:

-        VT động mạch cảnh:

o   Phân loại: theo tình trạng rồi loạn về thần kinh:

§  Nhóm 1: tổn thương TM khong có rối loạn về TK trước mổ. Tiên lượng tốt.

§  Nhóm 2: Tổn thương mạch cảnh có rối loạn TK mức độ vừa (lịêt nhẹ nửa người, liệt 1 chi, thiếu máu não thoảng qua). Tiên lượng trung bình.

§  Nhóm 3: rối loạn thần kinh nặng - liệt hoàn toàn hoặc hôn mê ngay mới vào việc. Tiên lượng nặng.

o   Rạch da theo bờ trước cơ ức đòn chũm, từ khớp ức đòn kéo dài 8 – 10cm. Bộc lộ đầu trung tâm trước khi bộc lộ vào nơi tổn thương. Cầm máu tạm thời băng cách chịt ngón tay trong quá trình phẫu tích.

o   Hay gặp tổn thương mạch cảnh gốc và cảnh trong, khi đã KSoát được chảy máu cần xem dòng phụt ngược có đảm bảo không:

§  Nếu dòng phụt ngược thành tia mạnh, đập theo nhịp tim là tuần hoàn phụ đảm bảo cấp máu não tốt khi kẹp ĐM cảnh. (áp lực phụt ngược > 70 mmHg).

§  Khi dòng phụt ngược yếu, cần đặt shunt tạm thời trong quá trình phục hồi mạch.

o   Cho hepatin 0,5 – 1mg/kg toàn thân trước khi kẹp 2 đầu ĐM. Xử trí tuỳ thương tổn:

o   Đuổi hơi và thả kẹp ĐM: theo thứ tự, thả kẹp ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh gốc rồi ĐM cảnh trong.

o   Tổn thương ĐM cảnh trong vùng III: cần cắt đôi cơ nhị thân, mỏm ngang ĐS để bộc lộ, phục hồi mạch.

o   Thắt ĐM cảnh

§  Thắt ĐM cảnh trong (ít làm) chỉ khi:

·       Tổn thương lan rộng không còn khả năng phục hồi.

·       Khi dòng phụt ngươc tốt có thể chịu đựng tốt khi thắt mạch

·       Sau thắt mạch cần dung chống đông.

o   Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong có di chứng TK nặng (đặc biệt là trong CT), phục hồi mạch có thể làm HK bong ra -> đột quỵ hoặc tử vong.

-        Tổn thương động mạch dưới đòn và thân cánh tay đầu (vùng I):

o   Do là ĐM xuất phát từ ngay quai ĐM chủ -> việc bộc lộ, ks chảy maú khó khăn.

o   Có 2 đường rạch da kinh điển:

§  Đường rạch da trên xương đòn:

·       Bắt đầu từ phía trong, đầu trên xương đòn cách xương đong 2cm, keó dài 8-10 cm song song với xương đòn.

·       Nếu cần cắt 1/3 trong xương đòn hoặc bật khớp ức đòn để bộc lộ mạch tổn thương.

§  Đường rạch da kiểu cửa sập:

·       Đường rạch chéo ngang qua 1/3 giữa cơ ức đòn chũm, xuống dưới mở 1/3 trên xương ức, ròi kéo ngang qua KLS 2-3 đến đường giữa đòn.

·       Cho phép bộc lộ, KS chảy máu nhanh, phục hồi mạch máu dễ dàng.

§  Ít áp dụng mở ngực do nhiều hạn chế.

o   KT mổ: cung tương tự như nguyên tắc và xử trí cụ thể đối với mạch cảnh.

§  Trong trường hợp phải ghép mạch, thường dung đoạn ghép nhân tạo Gore-Tex.

-        Tổn thương động mạch đốt sống: hiếm gặp nhưng nếu có thì xử trí tổn thương khó khăn (đặc biệt khi ĐM chui vào mỏm ngang ĐS cổ).

o   Phần lớn không đựơc chẩn đoán sớm trước mổ, mà chỉ phát hiện khi mổ thăm dò VT.

o   KT tốt có thể bộc lộ - khâu nối ĐM đốt sống. Nếu không có thể thắt cũng không mang lại di chứng gì.

-        Tổn thương tĩnh mạch:

o   Đôi khi rất nguy hiểm và cầm máu khó, là một tổn thương nên phục hồi.

o   Thắt TM chỉ đặt ra khi có nhiều tổn thương kèm theo mà cần phải xử trí tốt. (nguy cơ ú trệ tuần hoàn ngoại vi).

-        Các thương tổn phối hợp:

o   Tổn thương có thể gặp: VT thực quản, khí quản…

o   Thường phục hồi các tổn thương này cùng  trong cuộc mổ.

o   VT khí quản, thực quản được xử trí trên cùng đường mổ với VT MM.

o   Do tình trạng BN nặng hơn do mất máu, có thể tràn dịch vào đường hô hấp hoặc NCơ nhiễm trùng sau mổ cao -> lưu ý KS.

                 iv.     Biến chứng:

1.    BC do bản thân VT mạch máu vùng cổ và nền cổ:

-        Tử vong:

-        Biến chứng TK:

o   Hôn mê.

o   Đột quỵ.

o   Lịêt nửa người.

o   Thiếu máu não.

o   Nhồi máu não.

o   Nhũn não.

2.    BC sau mổ:

-        Chảy máu sau mổ: cần phải phát hiện và xử trí kịp thời.

-        Huyết khối tắc mạch:

o   Theo dõi về TH và TK nhiều h sau mổ, sau 4h/lần  trong 2-3 ngày.

o   Doppler mạch để xác định chẩn đoán.

o   Mổ lại sớm nếu có BC này.

 

-        Giả phình mạch  và thông động – tĩnh mạch:

o   Nguyên nhân:

§  Chẩn đoán VT MM vùng cổ và nền cổ muộn.

§  Ntrùng sau khôi phục mạch.

o   Chụp mạch giúp xác định chẩn đoán.

o   Phẫu thuật với ghép mạch tự thân.

-        Nhiễm trùng vết mổ: (thường gặp khi có kèm theo VT khí quản, thực quản): hạn chế bằng cách:

o   Khâu che phủ mạch tốt.

o   Đóng da thưa.

b.    Vết thương động mạch chủ ngực - bụng:

                i.     VT ĐM chủ ngực: BN có thể đến viện trong 3 tinh trạng sau:

1.    BN tới viện trong tình trạng chết lâm sàng:

-        Có VT ngực

-        Đã gần ngừng tim hoặc ngừng tim.

-        Xử trí:

o   Mở ngực ngay tại phòng cấp cứu không cần gây mê hoặc sát trùng.

o   Mở ngực tiến hành bên ngực có VT hoặc TMMP -> xác định hình thái VT và cho phép cầm máu tạm thời bằng băng ép lên VT.

o   Bù nhanh khối lượng TH, bóp tim trong LN. Cặp ĐM chủ xuống cho phép tim đập lại và duy trì tình trạng HA ổn.

o   Chuyển ngay BN vào phòng mổ có PTV chuyên khoa.

o   Duy trì băng ép cầm máu, đặt NKQ, đặt nhiều đường truyền TM.

o   BN được chuẩn bị tư thế, sát trùng vết mổ

2.    BN tới viện trong tình trạng HA thấp:

-        Chẩn đoán:

o   Có VT ngực

o   Dấu hiệu mất máu mặc dù đã bù nhiều máu và dịch (chứng tỏ máu vẫn tiếp tục chảy)

o   Có thể gặp dấu hiệu chèn ép khí quản, TMC của khối máu tụ to trong trung thất (trường hợp BN không nằm ngửa được).

§  TM cổ giãn

§  PVC tăng khi làm đường truyền TMTWƯ (nghĩ tới HCCET cấp).

-        Xử trí:

o   Không cần thiết làm xn CLS để chẩn đoán.

o   Cần đảm bảo có ít nhất hai đường truyền TM lới phối hợp (TM cảnh trong).

o   DL màng phổi nếu có TMMP (trước khi khởi mê).

o   Đặt NKQ (nếu có trường hợp máu tụ to trong trung thất hoặc có biểu hiện đè đẩy đường hô hấp -> đặt NKQ bằng gây mê tại chỗ vùng hầu họng)

o   Chọc tháo màng tim trong trường hợp có dấu hiệu chèn ép tim cấp.

o   PT tiến hanh với một đường mổ ngực rộng cho phép bộc lộ rõ các tổn thương mạch máu và thương tổn phối hợp.

3.    BN tới viện trong tình trạng HĐ ổn định:

-        Chẩn đoán: (cần phải thăm kham kỹ, tiến hành nhiều lần khác nhau so sánh vì có khi các dấu hiệu LS xuất hiện muộn).

o   VT xuyên ngực mà vị trí lỗ vào và lỗ ra gợi ý đường đi của dị vật xuyên qua trung thất.

o   Thuơng tổn thực quản, khí quản đoạn ngực hay phế quản, VT tuỷ sống ngực -> gợi ý khả năng thương tổn ĐMC do nằm cạnh các tạng này.

o   Bắt mạch cảnh hoặc mạch cánh tay thấy mất hoặc yếu hơn bên đối diện.

o   Rung mưu hoặc thổi liên tục (biểu hiện thông động tĩnh mạch).

o   Rối loạn các dấu hiệu TKTW (biểu hện của tổn thương mạch cảnh).

o   XQ ngưc:

§  thấy dị vật và đường đi của dị vật (nếu có)

§  Thấy máu tụ trung thất.

§  Dấu hiệu đè đẩy đường hô hấp.

§  TMMP.

§  XQ sau dẫn lưu MP cho thấy rõ tổn thương.

o   Chụp động mạch chủ ngực toàn bộ: khi sau DL tình trạng BN vẫn ổn định, dl < 200ml/h, và có dấu hiệu lâm sàng hoặc XQ nghi ngờ. Phát hiện các tổn thương biểu hiện như sau: (cho phép đánh giá tổn thương và hướng cho việc lựa chọn đường mổ thích hợp):

§  Tổn thương biểu hiện dạng giả phồng động mạch, dò động – tĩnh mạch.

§  Tắc mạch máu lơn xuất phát từ quai ĐMC.

§  Thành ĐMC không đều

-        Xử trí:

o   Bảo đảm đường thở thông thoáng.

o   Đặt DLMP khi có TM-TK MP.

o   Giảm đau, KS dự phòng.

o   Bù dịch và Máu nếu cần

o   Đường mổ:

§  Đường mổ ngực trước bên:

·       Kinh điển, hay được dùng nhất.

·       Khi tổn thương chưa được xác định rõ, hoặc VT ĐMC xuống hoặc ĐM dưới đòn trái..

·       BN nằm ngửa đọn 1 gối để ưỡn bên ngực đựơc PT, tay dọc theo thân.

·       Đường mổ ngực thường qua KLS 4,5.

·       Sau mổ dùng tay hoặc gạc chèn ép chặt VT ĐMC cầm máu tạm thời.

·       Trong trường hợp thương tổn khó, có thể mở rộng đường mổ này sang ngực đối diện bằng các cắt ngang xương ức.

§  Đường mổ dọc xương ức: ngày càng đựơc dùng nhiều.

·       Khi có tổn thương ĐMC chủ lên, quai ĐMC, các mạch máu lớn xuất phát từ quai ĐMC.

·       Cho phép mở rộng lên phía cổ hay dưới đòn khi cần thiết, hoặc mở rộng thêm theo đường mở ngực trước bên.

§  Đường mổ ngực sau bên: ít dùng do hạn chế: khó tiếp cận quai ĐMC, ĐM chủ lên, Phẫu trường sâu… Hô hâp trung mổ hạn chế do tư thế nghiêng 90 độ.

o   Kiểm soát máu chảy và phục hồi tổn thương:

§  Đánh giá hết tổn thơnưg chính và tổn thương phối hợp tránh bỏ sót. (đặc biệt với VT xuyên).

§  VT ĐMC lên và quai ĐMC:

·       VT mặt trước có thể dùng 1 cặp Clamp Satinski cặp.

·       VT mặt sau, VT mặt lõm của quai ĐMC chỉ có thể bịt VT bằng tay.

·       Khâu bằng các mũi chỉ 3/0 hoặc 4/0 mũi rời – có độn.

·       Ít dùng tuần hoàn ngoài cơ thể do tính khẩn trương. Cũng có trường hợp dùng trong thì 2 để giải quyết các tổn thương tim, van tim, khi thì một xử trí các tổn thương ĐMC (do VT xuyên gây rò ĐMC - buồng tim).

§  VT ĐMC ngực đoạn xuống:

·       Có thể cặp bên ĐMC với VT bên bằng cặp clamp Satinski.

·       Đôi khi cặp toàn bộ ĐMC: cho phép tiến hành khâu VT chính xác và dễ dàng, chính xác hơn, đồng thời ưu tiên máu cho mạch não và mạch vành. Nhưng nếu kéo dài, nguy cơ thiếu máu tuỷ.

§  VT ĐMC bụng: cũng giống như VT ĐMC ngực, nặng. TL phụ thụôc 3 yếu tố:

·       Mức độ nhanh của việc vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở ngoại khoa, hồi sức có khả năng mổ.

·       Thương tổn phối hợp nhất là thương tổn tạng trong ổ bụng, là nguyên nhân của nhiễm trùng.

·       Khả năng của cơ sở ngoại khoa tiếp nhận BN, trang bị, nhóm PT, chuyên khoa, kinh nghiệm.

              ii.     VT ĐM chủ bụng:

-        Chẩn đoán thường khó xác định trước mổ:

o   VT thấu bụng do hoả khí hoặc bạch khí.

o   Shock mất máu

-        Xử trí:

o   Chuyển thắng phồng mổ, mổ cấp cứu

o   Thiết lập nhiều đường truyền TM và bù nhanh khối lượng tuần hoàn, máu, dịch.

o   Chưa thoát shock -> cầm máu tạm thời bằng:

§  Cặp ĐMC xuống qua 1 đường mở ngực trái nhỏ.

§  Dùng sonde Forgaty số 8 đưa từ ĐM đùi lên ĐMC gây tắc tạm thời ĐMC ngang cơ hoành.

o   PT qua đường mổ bụng giữa trên dưới rốn.

o   Đánh giá tổn thương mạch, tổn thương phối hợp, cầm máu vĩnh viễn.

§  VT ĐMC dưiơí thận -> khâu VT dễ hơn.

§  VT càng lên cao càng khí xử trí và khâu do tổn thương phối hợp nặng.

§  Tránh sử dụng vật liệu mạch nhân tạo trong trưòng hợp VT MM nhiễm khuẩn (đặc biệt là có vỡ tạng rỗng).

§  Khâu nối trực tiếp được là tốt nhất.

            iii.     VT TM chủ bụng:

-        Chẩn đoán:

o   VT thấu bụng

o   Shock mất máu

o   Bụng chướng, tràn máu trong OB.

o   Đôi khi VT nhỏ không gây chảy máu nặng trong OB mà chỉ biểu hiện bằng khối máu tụ sau PM, thương tổn chỉ có thể phát hiện được trong mổ.

-        Sơ cứu:

o   Bù nhanh khối lượng TH, ít nhất 2 đường truyền TM có kích thước lớn được đặt với đường truyền TM TW.

o   Chuyển nhanh đến phòng mổ với các trang thiết bị cần thiết, nhóm mổ chuyên khoa và trang thiết bị phù hợp.

o   Cầm máu tạm thời bằng cách làm tắc ĐMC xuống:

§  Cặp ĐMC qua đưòng mở ngực nhỏ bên trái, cũng có thể qua đó ở màng tim, bóp tim trực tiếp trong LN.

§  Làm tắc ĐMC xuống bằng sonde Forgaty số 14

-        Phẫu thuật:

o   Đưòng mổ: bụng giữa trên dưới rốn.

o   Sau mở bụng:

§  Hút, lấy bỏ máu cục trong ÔB. Dùng tay hoặc gạc đè lên VT để cầm máu tạm thời.

§  Mở khối máu tụ sau PM:

·       Nếu VT nhỏ có thể xác định và khâu.

·       Nếu VT to hơn, cần thiết cặp bên TMC bằng 1 clamp Satinski trước khi khâu kín VT.

·       Với VT dài rộng hợn hoặc nham nhở cần thiết cặp 2 đầu VT trước khi khâu.

§  Chú ý kiếm tra mặt sau VT tránh bỏ sót VT xuyên.

§  Với VT dập nát, mất đoạn, không có khả năng khâu trực tiếp có thể thắt 2 đầu VT nếu VT dưới TM thận (chỉ thắt khi không còn giải pháp nào khác). Nhiều nguy cơ.

§  Sử dụng ghép mạch nhân tạo: PTFE (gore tex), đựơc ưu tiên do tỷ lệ HK thấp sau mổ.

§  Tổn thương TMC sau gan có 2 phương pháp có thể lựa chọn để cầm máu tạm thời:

                              Shunt trong TMC:

·       Đưa ống plastic có đường kính 1,5cm qua nhĩ phải -> TMC dưới thận.

·       Thắt dây xung quanh TMC trong màng tim và TM chủ trên thận. Loại bỏ toàn bộ đoạn TMC sau gan bị tôn thương (không làm nghẽn máu về tim phải, tạo thuận lợi cho HS).

                              Sử dụng 4 Clamp:

·       Cặp TMC trên gan: gp dây chằng vành và dây chằng liềm có thể mở màng tim cặp TMC trong màng tim. TH khó có thể sử sụn đường mổ ngực bụng.

·       Cặp TMC dưới gan:Bóc tách mạc Todd phải vén đại tràng và tá trang sang trái -> dễ dàng cặp TMC.

·       Cặp cuống gan: không khó nhưng không nên cặp quá 15 phút do nguy cơ tụt HA. mặt khác còn gây ứ máu ruột và các tạng trong OB. Thả clamp lúc này hậu quả như 1 tháo ga rô lâu …-> suy thận sau mổ.

·       Cặp ĐM dưới cơ hoành:

o   Cặp hạn chế tối đa chảy máu do các nhanh cua tĩnh mạch thượng thận hoặc TM hoành.

o   Hạn chế sự ứ máu các tạng trong OB.

o   Ưu tiên máu cho não và tim.

o   Sauk hi chảy maú đã được khống chế, gan được giải phóng vén sang trái phẫu tích tĩnh mạch chủ sau gan và tiến hành khâu nối.

o   Việc thắt TMC đoạn này là nguy hiểm tử vong cao nên không thể tiến hành.

o   Xư trí thưong tổn gan phối hợp

§  Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC) không có vị trí trong PTVTTMC dưới.

c.     Tổn thương mạch máu trong gãy xương:

                i.     Tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương gối:

1.    Đại cương: trong các thương tổn mạch máu ở chi chấn thương mạch khoeo cần phải được nhấn mạnh do các lý do sau:

-        Mức độ nặng do ảnh hưởng tiên lượng sống và chức năng chi.

-        Tổn thương ngày càng hay gặp.

-        Thiếu máu tổ chức do tổn thương ĐM khoeo luôn nặng do hậu quả toàn thân cũng như tại chỗ.

-        PT mạch máu luôn cần tiến hành trước 6h hơn nữa các thương tổn xương khớp vùng gối luôn là các thươnng tổn nặng dễ để lại di chứng. Cần được xử trí ở cơ quan chuyên khoa, trong khi thương tổn mạch máu lại là đòi hỏi xử trí cấp cứu.

2.    Cơ chế tổn thương, GPB và SLB:

a.    Cơ chế thương tổn:

-        Gẫy trên lồi cầu xương đùi:

o   Đầu xương di lệch ra sau chọc vào mạch hoặc mạch bị nghiễn giữa 2 đầu xương gãy -> tổn thương mạch khoeo phần cao hoặc ĐM đùi nông phần thấp.

o   Chấn thương mạch có thể xảy ra đồng thời với gãy xương hoặc thứ phát sau một gãy xương bất động không tốt hoặc sau quá trình nắn chỉnh không tốt.

-        Gãy đầu trên xương chày:

o   Vỡ mâm chày di lêch, đầu phía dưới di lệch ra sau lên trên gây thương tỏn mạch.

o   Rất hay gặp khi đầu trên xương chày gãy nhiều mảnh, tiên lượng nặng.

o   Hay gặp tổn thương mạch máu hơn so với gãy trên LC xương đùi.

b.    GPB:

-        Tổn thưong ĐM:

o   Có thể gặp tất cả các hình thái của tổn thơng mạch.

o   Nếu có vỡ hoàn toàn ĐM ta có VT khô hoặc tụ máu lớn vùng tram khoeo.

o   Co thắt mạch là chẩn đoán trong mổ chỉ đặt ra khi đã thăm dò kỹ lưỡng, tỷ mỷ mà không thấy có tổn thương nào khác.

-        Tổn thương TM: thương tổn phối hợp hay gặp và là yếu tố tiên lượng nặng.

-        Tổn thương thần kinh:

o   Hay gặp thần kinh hông khoeo ngoài do tổn thương trực tiếp hoặc không thấy thương tổn thực thể nhưng có liệt khi thăm khám LS. Do thiếu máu Tk hay gặp ở thần kinh hông khoeo ngoài sớm liệt trong HCK cẳng chân.

-        Tổn thương phần mềm:

o   Đụng giập cơ nhiều nhanh chóng dẫn đến phù nề, thiếu máu tổ chức và là một trong những yếu tố gây ra hội chứng khoang cẳng chân.

o   Đôi khi chính là yếu tố quyết định cắt cụt.

-        Tổn thương xương, dây chằng:

o   Thường nặng, phức tạp, nhiều mảnh.

o   Đường vỡ nội khớp, mâm chày di lệc, đứt các dây chằng chéo dễ để lại các di chứng về mặt chức năng.

 

c.     SLB:

-        Huyết khối:

o   Hình thành nhanh hay chậm tuỳ thuốc vào hình thái của tổn thương mạch. Khi bó bột cần phải theo dõi sát tình trạng mạch.

o   HK thường dừng lại ở nhánh bên đầu tiên nếu lưu lương mạch máu qua nhánh này lớn.

o   Nếu tuần hoàn phụ mất hoặc không đủ,huyết khối sẽ lan xuống các mạch máu cẳng chân.

-        Tuần hoàn phụ:

o   Kém phát triển ở vùng khoeo, nhánh nối nghèo nàn.

o   Khi cơ đụng giập nhiều, mạch máu trong cơ bị phá huỷ, máu tụ trong cơ và phụ nền tại chỗ sẽ tạo “Garrot trong”.

o   Tụt HA trong bối cảnh chung của CR là một nguyên nhân tham gia vòng xoắn bệnh lý gây nên thiếu máu không hồi phục của tổ chức.

-        Thiếu oxy tổ chức:

o   Phù tổ chức xuất hiện 1h sau thiếu máu, cơ thiếu máu chuyển hoá yếm khí khoảng 12h sẽ hoại tử.

o   Trong trường hợp muộn sau khi nôi mạch có thể xảy ra tình trạng sp thoái hoá yếm khí sẽ đi vào ĐTH một cách đột ngột, gây tăng K máy, vô niệu (suy thận cấp), hoặc di chứng: cơ liền sẹo trong trạng thái co (HC Wolkman).

-        Các di chứng của tổn thương mạch máu:

o   Tắc mạch muộn. Rối loạn dinh dưỡng cẳng tay.

o   Giả phồng động mạch.

o   Thông động tĩnh mạch.

3.    Chẩn đoán:

-        LS: có các dấu hiệu gợi ý sau (vì đôi khi các dấu hiệu rầm rộ của đa chấn thương hoặc gẫy xương che lấp các biểu hiện của CT mạch máu):

o   Bầm tím lan rộng vùng trám khoeo.

o   Di lệch nghiêm trong trụng xương (chày, đùi).

o   Tụ máu lớn vùng khoeo, đập theo nhịp tim… là dấu hiệu gợi ý của vỡ mạch.

§  Đau (có thể do gãy xương), nhưng không giảm kể cả khi cố định tốt.

§  Chân tím lạnh (Có thể là biểu hiện của shock) nhưng cần so sánh bên lành có thể thấy chi nhợt và lạnh hơn.

§  Liệt do tổn thương TK (ĐB là TK hông khoeo).

§  Mất mạch là dấu hiệu quan trọng, khám mạch cần so sánh 2 bên, trong nhiều thời điểm khác nhau.

-        CLS:

o   SA Doppler: thăm khám không chảy máu

§  Thường ít có giá trị, không thể thay thế chụp mạch trong phát hiện tổn thương.

§  Doppler có giá trị trong việc theo dõi sau mổ phục hồi mạch máu.

o   Chụp khớp gối (T, N) : giúp đánh giá mức độ tổn thương xương, dây chằng, di lêch của các mảnh rời để quyết định phương pháp cố định xương.

o   Chụp ĐM: là thăm khám cơ bản để chẩn đoán nhưng không được phép làm chậm quá trình mổ phục hồi mạch máu. Không cần thiết kho dấu hiệu tổn thương mạch đã rõ trên LS. Có thể gặp các hình thái tổn thương sau:

§  Hình ảnh cắt cụt:

§  Hình ảnh ngừng thuốc thuôn nhọn như mỏ chim hệ mạch phía dưới còn ngấm thuốc: vỡ nội mạch + HK lòng mạch.

§  Hình ảnh co thắt: khẩu kính động mạch giảm dần.

4.    Điều trị:

-        Đánh giá tổn thương và tính trạng thiếu mau chi còn hồi phục hay không. Nếu không hồi phục thì chỉ định cắt cụt.

-        Gây mê.

-        Đường mổ: hay dung là đường bên – trong rộng: cho phép phẫu tích và hồi phục mạch máu dễ dàng. Bao h cũng bắt đầu pt chấn thương với nguyên tắc:

o   Không kéo dài them thời gian mất máu.

o   Cố định vững trục xương, tránh thương tổn mạch do di lệch thứ phát.

-        Cố định ngoài + sử dụng cầu nối tạm thời trong thời gian cố định xương (khi có gãy xương hở hoặc gãy phức tạp). Nếu tổn thương mạch khoeo + vỡ tạng thìư phải xử trí tạng trước.

-        Các phương pháp phục hồi lưu thong mạch máu có thể dung

o   Khâu VT đơn thuần: ít khi đựơc tiến hành do tổn thương thường trên 1 đoạn dài.

o   Cắt nối trực tiếp: chỉ tiến hành khi đoạn cắt bỏ dưới 2cm, tránh làm căng miệng nối.

o   Ghép mạch:khi mất đoạn trên 2cm thường hay sử dụng tĩnh mạch hiển trong bên đối diện.

o   Cân nhắc sử dụng mạch nhân tạo trong cấp cứu: do nguy cơ nhiễm trùng.

o   Trong trường hợp có tổn thương TM phối hợp: thao tác bao h cũng phải tiến hành với TM trước.

o   Mở cân cẳng chân được chỉ định một cách hệ thống

              ii.     Tổn thương ĐM trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay:

1.    Đại cương:

-        Gãy trên lồi cầu là nguyên nhân chủ yếu của tổn thương ĐM cánh tay ở trẻ em.

-        Ở trẻ em mạch ma chun giãn và ít gắn chặt với tổ chức xung quanh hơn người lớn, rất ít khi thấy tổn thương đứt rời mạch máu mà thường là tổn thương đụng giập, vỡ áo ngoài, vỡ nội mạc.

-        Hình thái hay gặp là co thắt. có thể gây thiếu máu nặng, thậm chí hoại tử chi. Tuy nhiên chỉ chẩn đoán cơ thắt khi đã loại trừ chắc chắn các tổn thương khác.

-        Thương tổn thần kinh: TK giữa hay bị tôn thương do đụng giập hay do kéo giãn. Tổn thương thần kinh + thiếu máu do bỏ sót tổn thương mạch sẽ dấn đến di chứng nặng nề về cơ năng.

2.    Chẩn đoán:

-        Gãy trên lồi cầu độ IV: (HC 4 P)

o   Cẳng, bàn tay lạnh (Pallor)

o   Mất mạch. (Pulselessness)

o   Giảm cảm giác (Palsy)

o   Đau (Pain)

-        Cần nghĩ tới một tổn thương mạch - thần kinh phối hợp -> tìm các triệu chứng, quan trọng là dấu hiệu giảm hoặc mất mạch quay.

-        Chụp mạch: chỉ định hạn chế. Vì chụp ở trẻ em đôi khi đã tự gây ran guy hiểm

-        Doppler mạch: thường có giá trị trong việc theo dõi. Trong cấp cứu cũng cho kết quả nhiều khi hạn chế.

-        Chẩn đoán chủ yếu dựa vào: dấu hiệu thiếu máu và mạch quay không bắt được.

 

3.    Thái độ xử trí: trước một trường hợp gãy trên lồi cầu, di lệch mất mạch quay.

-        Kéo nắn lại gãy xương. Khám lại các dấu hiệu thiếu máu, mạch quay sau 30 phút. Có 2 khả năng:

o   Nếu mạch quay xuất hiện rõ. Điều trị bảo tồn, tiếp tục thoe dõi nhằm phát hiện sớm tắc mạch thứ phát do di lệch hoặc huyết khối muộn do vỡ nội mạc.

o   Mạch quay vẫn không bắt được -> mổ thăm dò, kiểm tra mạch máu và xử lý sớm thương tổn nếu có. Chẩn đoán sớm, điều trị trong vòng 6h sau chấn thương cho phép kết quả tốt.

-        Phẫu thuật: tuân theo nguyên tắc phẫu thuật mạch máuc hung, nhưng cần tính đến sự phát triển của mạch sau này. Tránh dung clamp mạch vì nguy cơ tổn thương nội mạc, chỉ nên dung clamp chuyên dụng cho trẻ em, khâu nối với những dụng cu chuyên dung: chỉ nhỏ 7/0 hoặc 8/0 khâu mũi rời cho phép mạch máu tiếp tục phát triển.

-        Gây mê: luôn giữ HA và lưu lượng tim ổn định tránh nguy cơ tắc mạch do giảm lưu lượng tim trong mổ

-        Heparin trong mổ 100 – 150 UI/kg.

-        Lấy bỏ huyết khối trong long mạch được tiến hành bằng ống thong Fogarty số 2F – 3F. Bóng được kéo nhẹ tránh làm vỡ nội mạc.

-        Thương tổn mạch được tiến hành xử trí:

o   Hoặc khâu trực tiếp, khi tổn thương nhỏ, ngắn.

o   Hoặc ghép tự thân trong trường hợp mất đoạn.

-        Điều trị thương tổn thần kinh nếu có.

-        Nên cắt lớp áo ngoài để tránh co tắht sau khi tiến hành khâu nối mạch máu.

-        Mở cân được chỉ định trong trường hợp tổn thương ĐM trên 6h tránh HC khoang.

-        Kết quả thường tốt nếu chẩn đoán và điều trị sớm. Bỏ sót thương tổn thường dẫn đến:

o   HC Wolkmann.

o   Thiếu máu khi gắng sức.

            iii.     Biến chứng mạch máu trong vỡ xương chậu:

1.    Đại cương:

a.    Nguyên nhân chảy máu trong vỡ xương chậu:

-        Tổn thương các mạch máu lớn.

-        Chảy máu từ xương.

-        Chảy máu từ các mạch nhỏ trong tiểu khung: mạch nuôi xương, các nhánh của động – tĩnh mach hạ vị, các tiểu động mạch, tĩnh mạch khoang Retzius.

b.    Biến chứng:

-        Biến chứng động mạch: hay gặp HC thiếu máu cấp phối hợp với chảy máu do tổn thương mạch. Thường biểu hiện là HC thiếu máu cấp của chi do huyết khối cấp hoặc VT khô trục chậu đùi. Hiếm biểu hiện ở dạng 1 giả phồng đọng mạch hoặc dò động – tĩnh mạch.

-        Biến chứng tĩnh mạch: hiếm gặp, làm cản trở máu từ chi dưới về tim -> HK thứ phát sau CT.

-        Chảy máu: là 1 triệu chứng chủ yếu của biến chứng mạch máu do vỡ xương chậu. Biểu hiện dưới các hình thái sau:

o   Shock giảm khối lượng tuần hoàn.

o   Chảy máu ra ngoài (nhiều nhất là trong gãy xương hở).

o   Cũng có thể biểu hiện bằng HC chảy máu trong do rách phúc mạc.

o   Tụ máu sau phúc mạc, nếu phúc mạc còn nguyên vẹn, chảy máu có thề được cầm do khối máu tụ to gây ép cầm máu.

-        Tổn thương phối hợp: là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong.

2.    Chẩn đoán:

-        Toàn thân biểu hiện: shock mất máu

-        Dấu hiệu thiếu máu chi dưới:

o   Giảm hoặc mất mạch.

o   Giảm hoặc mất cảm giác, vận động. (cần thăm khám kỹ, nhiều lần, phân biệt mất mạch do tổn thương hay chèn ép. Mất cảm giác do thiếu máu hay do tổn thưong TK toạ, đặc biệt là trong giảm lưu lượng tim).

-        Dấu hiệu ú trệ máu tĩnh mạch ngoại vi (nghĩ tới tổn thương tĩnh mạch):

o   Chân phù căng lớn nhất là gốc đùi.

o   TM nông giãn thường ở 1 chân.

Xác định bằng Doppler và chụp hệ TM

-        Chụp XQ bụng không chuẩn bị:

o   Thấy tổn thương xương chậu.

o   Máu tụ sau phúc mạc với hình ảnh tạng rỗng bị đẩy.

o   Mất bong cơ đái chậu.

o   Hình ảnh dịch trong ổ bụng: hình ảnh dầy lên giữa các quai ruột.

o   Hơi trong phúc mạc nếu có vỡ tạng rỗng.

-        Siêu âm:

o   Doppler Giúp phân biệt mất mạch do chấn thơnưg hay do giảm lưu lượng tim. Phát hiện tổn thương ĐM, chèn ép mạch hoặc HK tĩnh mạch.

o   Cho phép thấy hình ảnh khôi máu tụ sau PM và giới hạn của nó, hình ảnh tổn thương  các tạng phối hợp.

-        Chụp ĐM chủ: chỉ định khi các trường hợp LS, CLS, nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc có dấu hiệu rõ của tổn thương mạch máu lớn để xác định các triệu chứng thương tổn cũng như chọn pp điều trị thích hợp.

o   TT mạch chậu đùi biểu hiện bằng hình ảnh thuốc tràng ra ngoài hoặc giả phồng hoặc cắt cụt -> cần đtrị ngoại khoa.

o   Nghi ngờ có tổn thương TM có thể chụp TM bằng chọc qua TM đùi -> thấy rõ tổn thương.

3.    Điều trị:

a.    Hồi sức:

-        Hồi sức tích cực + dặt được nhiều đường truyền từ chi trên.

-        Theo dõi huyết động, bù đủ khói lượng tuần hoàn bằng dịch cao phân tử hoặc máu.

-        Dự trũ huyết tương, hoặc tiểu cầu khối trong trường hợp chảy máu nhiều hoặc can thiệp ngoại khoa để dự phòng và điều trị rối loạn đông máu.

b.    Sonde bang quang: cho phép theo dõi đáp ứng của hồi sức với tình trạng shock như cho phép tổn thương của hệ TN (vỡ BQ, vỡ thận, NĐ). Theo dõi lượng nước tiểu.

c.     Gây tắc mạch: (phương pháp điều trị chủ yếu, cho kết quả tốt)

-        Chỉ định trong các trường hợp chảy máu từ các mạch (không phải mạch lớn); vỡ giả phồng ĐM –TM, vỡ TM, đặc biệt trong tổn thương nhánh của động mạch hạ vị.

-        Vật liệu thường dùng: ống thông có bong, Coli hay Spongel, các thuốc gây tắc mạch.

-        Ưu điểm:

o   Tỷ lệ cầm máu cao.

o   Nhẹ nhàng trên một tình trạng huyết động bấp bênh.

o   Tôn trọng sự nguyên vẹn của phúc mạc và khối máu tụ sau phúc mạc.

-        Nhược điểm:

o   Không phải lúc nào cũng tiến hành được trong bối cảnh cấp cứu.

o   Tính chuyên khoa cao.

o   đắt tiền.

o   Biến chứng tắc mạch.

o   Nhiễm độc thuốc cản quang: nhât là trong bối cảnh shock, cung lượng tim giảm hoặc HC vùi lấp có thể dẫn tới suy thận cấp.

d.    Phẫu thuật:

-        Chỉ định trong trường hợp tổn thương mạch máu lớn, hoặc gãy hở

-        PT với gây mê, đưòng mổ giuâ trên dưới rốn cho phép thăm dò đựơc các tạng trong OB, bộc lộ tổn thương. Nên tiến hành cặp tạm thời ĐMC trước khi mổ vào khối máu tụ.

-        Phục hồi lại các mạch máu tôn thương bằng khâu nối trực tiếp hoặc ghép mạch.

-        Chèn Meche tạm thời cho phép cầm máu.