Xử trí chấn thương ngực

 

 XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NGỰC

I.               Đại cương:

1.    Định nghĩa: là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp bao gồm các chấn thương (vết thương) ngực hở và chấn thương ngực kín.

-        CTNK: thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng phổi không thông thương với không khí bên ngoài.

-        VTNH: thành ngực bị thủng, làm khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài.

2.    Đặc điểm cơ bản về thằng bằng sinh lý hô hấp:

Các thành phần giải phẫu của lồng ngực:

-        Thành ngực: bao gồm:

o   Khung xương: xương ức phía trước, cột sống phía sau, được nối nhau bằng các xương sườn. Bó mạch thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương suờn. Phía ngoài xương sườn có da và cơ che phủ, phía trong là màng phổi thành

o   Các cơ hô hấp (đặc biệt là cơ hoành): cơ hoanh ngăn cách bụng ngực. Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái từ 0,5 – 1,5 cm. Đỉnh vòm hoành có thể lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa.

o   Màng phổi là thành

-        Đuờng hô hấp:

o   Từ mũi, mồm, khí phế quản - phế nang (đưòng hh phải thông thoáng để đảm bảo trao đổi khí được tốt)

o   Trong CTLN đường hô hấp rất dễ bị cản trở do dịch tiết tăng lên, máu chảy or dị vật (do đau mà hầu như bệnh nhân không thể ho khạc tống ra ngoài được)

-        Khoang màng phổi

o   Là khoang ảo giữa lá thành và lá tạng mang phổi. Áp lực trong khaong thay đổi từ -10 -> -5 cmH2O (tuỳ theo thì thở ra hay hít vào), khi ho hoặc rặn áp lưc thay đổi nhiều hơn.

o   KMP kín, khi bị thủng sẽ mất áp lực âm bình thường, phổi hkông nở lên đựơc nữa. KMP thông với không khí bên ngoài sẽ gây nên những rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn

-        Các cơ quan trong lồng ngực:

o   Phổi

o   Tim

o   Các cơ quan khác trong trung thất:

§  ĐMC và các mạch máu lớn khác

§  Khí - phế quản gốc

§  Thực quản

Sinh lý hô hấp:

-        3 thành phần chính đám bảo chức năng sinh lý hô hấp bình thường đó là thành ngực, đường hô hấp và khoang màng phổi. Khi 3 thành phần này bảo tồn thì chức năng hô hấp sẽ được duy trì ổn định.

-        Động tác hít vào -  thở ra đựoc bảo đảm nhờ có các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực - phổi -> luồng không khí sẽ đi từ nơi có áp suất cao đến nới có áp suất thấp. Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường cơ hoành đảm bảo về 70% dung tích hô hấp.

-        Việc đảm bảo áp lục âm tính trong khoang mang phổi, sự toàn ven của long ngực và thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò hết sức quan trọng trong sinh lý hô hấp.

-        Trong hoàn cảnh bình thường, khong cso những rối loạn về hô hấp và tuần hoàn sẽ có những hằng số sinh lý sau:

o   pH: 7,40 – 7,42

o   pO2: 80 – 100mmHg

o   PCO2: 35 – 45 mmHg

o   BE: ± 2

o   SB: 24 mEq.

-        Trong chấn thương lồng ngực, nguyên tắc xử trí là lập lại thăng bằng sinh lý hô hấp và tuần hoàn, những thương tổn giải phẫu chỉ đứng hang thứ yếu.

 

II.            Một số hội chứng gặp phải trong CTLN

1.    HC suy hô hấp:

-        LS:

o   Cơ năng: đau ngực, khó thở.

o   Toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc tím.

o   Thực thể: thở nhanh nông > 25l/phút, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp.

-        CLS: xn khí máu động mạch thấy tình trạng nhiễm toan

2.    HC TMMP:

-        LS thường có hội chứng SHH phối hợp với:

o   Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da niêm mạc nhợt, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi.

o   Thực thể:

§  LN biến dạng, giảm biên độ hô hấp.

§  Kèm theo dấu hiệu gãy xương sườn hoặc MS di động.

§  Gõ đục, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra máu không đông.

-        CLS: hình ảnh tràn máu màng phỏi, gãy xương sườn trên phim XQ; xn thấy thiếu máu.

3.    HC TKMP:

-        LS: thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp với:

o   Thực thể tại bộ máy hô hấp:

§  LN phồng, biên độ hô hấp giảm.

§  Thấy tràn khí dưới da, gãy xương sườn hoặc MS di động

§  Gõ vang, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra khí.

-        CLS: XQ có hình ảnh gãy xương sùơn, tràn khí màng phổi.

4.    HC TMTKMP: biểu hiện của sự phối hợp 2 hội chứng TKMP và TMMP:

-        LS:

o   HCSHH

o   HC TMMP

o   HC TKMP

-        CLS: XQ: hình ảnh gãy xương sườn, TMTKMP. XN thấy thiếu máu.

5.    VTNH:

-        HC SHH

-        Vết thương trên thành ngực, có thể thấy phì phò máu khí.

-        HC tràn máu – tràn khí màng phổi.

6.    HC chèn ép tim cấp tính:

-        HC SHH: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tương xứng với các biểu hiện có trên lồng ngực

-        HC TMMP: bên phải hoặc trái, nếu có thường biểu hiện nặng

-        Triệu chứng toàn thân: như ở thể hội chứng chèn ép tim cấp tính

-        Tiếng tim mờ:

-        XQ: hinh ảnh tràn dịch màng tim. Có thể có hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi.

-        Siêu âm tim: có dịch màng tim

-        Chọc do màng tim ra máu không đông

III.         Chẩn đoán chấn thương lồng ngực:

1.    Triệu chứng cơ năng:

-        Đau ngực: thường xh ngay sau CT với mức độ khác nhau, liên tục và tăng dần theo thời gian

-        Khó thở: xuất hiện ngay sau CT với các thể nặng và muộn hơn với các thể nhẹ, tính chất liên tục và tăng dần.

-        Ho khạc ra máu sớm: ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao (xh ngay những h đầu sau CT: thường do CT khí - phế quản gốc, nhu mô phổi đụng giập nặng -hiếm).

-        Hỏi bệnh phát hiện được:

o   Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế CT

o   TS bệnh tim, phổi (làm nặng thêm CT ngực, giúp phân biệt giữa suy tim và dấu hiệu chèn ép tim cấp tính)

2.    Triệu chứng toàn thân: Thay đổi tuỳ từng thể bệnh của CTLN

-        Thể thông thường:

o   M nhanh, HA bình thường.

o   Da niêm mạc nhợt và tím nhẹ

-        Thể có mất máu nhiều:

o   M nhanh, HA có thể bình thường hoặc tụt

o   Da niêm mạc nhợt rõ

o   Chân tay lạnh, vã mồ hôi

-        Thể có suy hô hấp nặng:

o   M nhanh, HA có thể tụt (gđ muộn).

o   Da, niêm mạc tím rõ.

o   Có thể kèm theo biểu hiện của thể mất máu nhiều.

-        Thể có hội chúng chèn ép tim cấp tính:

o   M nhanh, mất mạch ngoại vi khi hít sâu. HA đm tụt và kẹt. PVC tăng cao (>15cmH2O).

o   Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tm cổ (+)

o   Có thể phối hợp biểu hiện của thể mất máu nhiều hoặc suy hô hấp nặng.

Ngoài ta có thể phát hiện, đánh già các thương tổn phối, hợp, trong đó cso các thương tổn nặng làm nên bệnh cảnh đa chấn thương: CTSN, CT-VT bụng, CT thận, vỡ xương chậu, gãy xương đùi, CTCS...

3.    Triệu chứng thực thể

a.     Nhìn:

-        Các dấu hiệu chung:

o   Biến dạng LN: có thể

§  Phồng lên (trong TKMP)

§  Xẹp xuống (trong TMMP)

o   Vùng xây xát - tụ máu trên thành ngực

o   Ngực bên thương tổn giảm biên độ hô hấp so với bên lành

o   Phập phồng cánh mũi.

o   Co kéo các cơ hô hấp phụ (vùng cổ - ngực) khi hô hấp: rõ khi có SHH nặng.

o   MSDĐ.

-        Trong VT ngực:

o   Có VT trên thành ngực: 90% VT có lê vào từ thành ngực, 1 số có lỗ vào từ bụng hoặc cổ. Qua vết thường có 2 khả năng xảy ra:

§  Thấy phì phò khí máu qua vết thương: nếu có, là dấu hiệu khẳng định chắc chắn trên LS là VTNH.

§  Không còn thấy phì phò khí máu qua vết thương nữa: do đã đựơc sơ cứu, băng ép hoặc khâu kín.

o   Xác định vị trí, đo dài, tính chất VT:

§  Vị trí VT giúp định hướng thăm khám và chẩn đoán: VD

·  VT vùng tàm giác tim -> nguy cơ VT tim.

·  VT dười KLS 5 đường nách giữa trở xuống: nguy cơ VT ngực bụng.

§  Độ dài và tính chất VT giúp nhận định tác nhân gây thương tích và mức độ thương tổn.

-        Trong CTNK:

o   Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực:

§  Thường gặp, gợi ý có CTLN.

§  Vị trí, độ lớn vùng xây xát có ý nghĩa định hướng cho thắm khám và chẩn đoán.

o   Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động:

§  Thường xuất hiện ngay ở vùng xây xát và tụ máu thành ngực.

§  Ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng này lại thụt vào trong và di động ngược lại trong thì thở ra.

b.    Sờ:

-        Thở nhanh, nông (> 25l/phút), có khi có suy hô hấp.

-        Dấu hiệu đau chói, lục cục của gãy xương sườn.

-        TK dưói da quanh vùng tổn thương: giúp khẳng định là có CTLN (hầu hết có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi)

c.     Gõ: so sánh với bên lành thấy

-        Vang hơn ở cùng cao khi có tràn khí màng phổi.

-        Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi.

d.    Nghe:

-        RRPN: giảm hoặc mất ở bên tổn thương.

-        Tiếng tim: mờ trong hội chứng chèn ép tim.

e.     Chọc dò màng phổi: chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp XQ ngực, hoặc triệu chứng XQ không rõ ràng. Nên chọc ở tư thế nằm:

-        Khi tìm tràn khí: chọc hút KLS 2 đường giữa đòn, hút ra khí dễ dàng hạơc tự đẩy piston của bơm tiêm ra.

-        Khi tìm tràn máu: chọc hút KLS 5-6 đường nách giữa, thấy ra máu không đông.

f.      Chọc dò màng tim: ít áp dụng (là phương pháp vừa có tác dụng chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị tạm thời - hút bớt máu giảm chèn ép tim), thường chọc dò theo đường Marfan hoặc Dieulafoix thấy ra máu không đông

4.    Triệu chứng cận lâm sàng:

-        XQ lồng ngực thẳng:

o   Chỉ định: nên chụp cho mọi thể bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép.

o   Các tư thế chụp thông thường:

§  Chụp tư thế đứng:

§  Chụp tư thế nằm ngửa:

§  Tiêu chuẩn phim XQ:

·  Thấy toàn bộ lồng ngực (đủ kích thước), hết vòm hoành 2 bên.

·  Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia vuông góc với ngực.

·  Cường độ tia đủ: chỉ thấy rõ 3-4 đốt sống ngực đầu tiên và khí quản nằm giữa cột sống. Nếu tia quá cứng sẽ thấy hết các đốt sống ngực, nếu quá mềm không thấy khí quản.

o   Các triệu chúng chính: điển hình khi chụp XQ ngực tư thế đứng:

§  Hình ảnh gãy xương sườn:  chỉ thấy được hình ảnh gẫy cung sau và cung bên, còn cung trước là sụn sườn. Phát hiện số lượng xương gãy và mức độ di lệch.

§  Hình ảnh tràn khí màng phổi:

·       Phế trường quá sáng do mất vân phổi phía ngoại vi.

·       Nhu mô phổi co về phía rốn phổi làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi.

·       Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

·       Cơ hoành bị đẩy xuống dưới.

·       Các khoang liên sườn giãn rộng.

§  Hình ảnh tràn máu màng phổi:

·       Phế trường mờ vùng đáy phổi, tạo thành hình ảnh đưòng cong Damoiseau.

·       Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

·       Cơ hoành bị đẩy xuống dưới, KLS giãn rộng.

§  Hình ảnh tràn máu, tràn khí màng phổi:Thấy hình ảnh của TKMP ở phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới.

§  Hình ảnh của:

·       Dập phổi: đám mờ rải rác .

·       Xẹp phổi: phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, KLS xẹp lạ, cơ hoành kéo lên trên, trung thất bị kéo về bên tổn thương.

·       Tràn dịch màng tim: bóng tim to, mất cung tim, bờ tim rõ nét.

·       Tràn khí trung thất:

·       Thoát vị hoành:

§  Chụp tư thế nằm: hnhf ảnh tương tự như trên nhưng chất lượng kém hơn. Lưư ý: trong TMMP sẽ thấy mờ đều toàn bộ phế trường hoặc trong TMTKMP sẽ thấy hình ảnh thiên về tràn khí nếu là khí chiếm ưu thế và thiên về máu nếu tràn máu chiếm ưu thế, và không có đường phân cách giữa vùng tràn máu và vùng tràn khí.

-        XN máu thông thường:

o   BC thường tăng:

o   HC, HST và Hematocrit giảm nếu có mất máu nhiều.

-        Một số thăm dò đặc biệt khác:

o   Khí máu động mạch: thăm dò hô hấp tế bào, rồi loạn thăng bằng kiềm toan (nếu có)

o   Siêu âm tim: pháthiện tràn dịch màng tim và các thưong tổn trong tim khi nghi nghờ có chấn thường và vết thương tim.

o   Soi khí phế quản: giúp xác định tổn thương khi nghi ngờ có chấn thương khí - phế quản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu, đờm dãi làm tắc đường hô hấp chống xẹp phổi.

IV.          Thái độ xử trí chung:

1.    Nguyên tắc chung:

-        Sơ cứu ban đầu phải đúng, kịp thời.

-        Quá trình điều trị chia làm 2 giai đoạn:

o   Điều trị cấp cứu: nhằm phục hồi sinh lý hô hấp - tuần hoàn:

§  Hoạt động KMP.

§  Chống hô hấp đảo ngược.

§  Khai thông đường thở.

§  Cung cấp đủ oxy.

§  Bù đủ khối lượng tuần hoàn.

o   Điều trị tiếp theo: nhằm phục hồi giải phẫu chống nhiễm khuẩn

-        Thủ thuật phổ biến làL DL tối thiểu KMP rồi theo dõi sát.

-        Mở ngực chỉ giới hạn trong 1 số chỉ định nhất định.

2.    Sơ cứu:

-        Khai thông đường hô hấp trên

-        Bịt ngay lỗ thủng thành ngực:

o   Băng ép

o   Khâu tạm thời

o   Nút Depage

-        Tạo ngay van 1 chiều Hemlich khi có TKMP dưới áp lực.

-        Cố định tạm thời mảng sườn di động.

-        Bất động bệnh nhân - chuyển nhanh tới cơ sở chuyên khoa.

3.    Điều trị thực thụ:

-        Đảm bảo lưu thông đường thở

o   Đặt nội khí quản

o   Mở khí quản: khi có:

§  CT hàm mặt:

§  CT thanh quản:

-        Cung cấp đủ oxy

-        Bồi phụ đủ máu đã mất

-        Giảm đau, KS, SAT.

-        Giải phóng KMP bằng dẫn lưu kín:

o   Ống dẫn lưu:

§  Là một ống nhựa, không quá cứng và cũng không quá mềm, phía trong được tráng Silicon để tránh máu cục hình thành.

§  Cỡ ống từ 28 – 32 Fr với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (3Fr = 1 mm).

§  Dài 40 cm, có vài lỗ bên không đối xứng ở phần đầu trong MP, đầu ngoài hơi loe ra để lắp ống nối..

§  1 số có ống có đường chỉ cản quang để ckhi chụp ngực biết đầu ống ở đâu.

o   TKMP: đãn lưu tại KLS II đường giữa đòn

o   TMMP: LS 5 đường nách giữa.

o   TK-TM MP: đặt 2 ống ở 2 vi trí tương ứng hoặc 1 ống tại KLS 5 đường nách giữa

o   Nguyên tắc:

§  Kín – thông – 1 chiều

§  Áp lực hút âm tính (-20cm H2O)

 

-        Theo dõi

o   Lưư lượng máu chảy ra hàng giờ

o   Lượng khí xì ra.

o   Chụp XQ ngực xem có ứ đọng trong KMP không, phổi có nở lên không.

o   Cần luôn luôn vuốt ống để tránh máu cục làm tắc. Nếu tắc cần phải phát hiện và thông ngay hoặc thay ống.

§  Dấu hiệu tắc là: mức nước trong ống không còn lên xưống khi thở (cần tháo ống ra khỏi máy hút để quan sát)

o   Khi đã giải phóng hết KMP khỏi máu vàkhí, phổi đã nở lên hoàn toàn thì phải rút ngay dẫn lưu, không nên để lâu dễ bội nhiễm KMP.

o   TKMP:

§  Tốt: khí giảm dần, phổi nở ra, RRPN bình thường trở lại

§  Phổi không nở (tăng áp lực hút -> tối đa đến – 70cm H2O)

§  Nếu không có kết quả: mở ngực cấp cứu xử trí thương tổn

o   TMMP:

§  Tốt: máu giảm dần, phổi nở ra.

§  Nếu máu ra trên 300ml/h trong 2 h liền -> mở ngực cầm máu.

4.    Các chỉ định mở ngực:

-        Ngay sau chấn thương:

o   VT ngực rộng.

o   VT tim - mạch máu lớn.

o   VT phế quản lớn.

o   VT thực quản.

o   VT khí quản.

-        Cấp cứu sau khi theo dõi:

o   TKMP không cầm:

o   TMMP không cầm:

o   Máu cục màng phổi

-        Chỉ định mở ngực muộn:

o   Dày dính màng phổi

o   Ổ cặn màng phổi

V.             Các thương tổn thường gặp và xử trí cụ thể:

1.    Gãy xương sườn:

Đại cương:

-        Bản thân gãy xương sườn đơn thuần là một tổn thương nhẹ, lành, thường không để lại di chứng dù không điều trị gì. Mà chủ yếu là thường tổn kèm theo mới nặng và dễ gây biến chứng.

-        Cơ chế gãy:

o   Gãy trực tiếp: tác nhân chấn thương ở đâu thì xương sườn gẫy ở đó. Loại này gãy vào trong, tạng nằm ngay sát ổ gãy dễ bị tổn thương (thường là phổi)

o   Gãy gián tiếp: là tác nhân gây chân thương ép từ phía truớc ngực, con phía sau lực là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép lại theo chiều trước sau, cung bên xsườn gãy ra ngoài. Tạng trong trung thất dễ bị tổn thương (Tim, mạch máu lớn).

 

 

 

 

-        1 số trường hợp gãy xương đặc biệt cần chú ý:

o   Gãy xương sườn 1 - 2: Phải một chấn thương có lực tác động rất lớn mới làm gẫy đc 2 xương này, nếu có thì bó mạch thần kinh (ĐM đuới đòn, đrtk cánh tay) dể bị tổn thương.

o   Gãy xương sườn 8 – 9: thường kèm theo thương tổn gan lách

o   Gãy xương sườn ở người già: gãy gây đau ở người già -> giảm ho, khạc -> dễ biến chứng tắc phế quản, xẹp phổi.

o   Gãy xương sườn ở trẻ em: trẻ em xương mềm, khó gãy -> cần lực tác động rất lớn -> nếu có thì tổn thương kèm theo thuờng nghiêm trọng.

Chẩn đoán:

-        Cơ năng:

o   Đau chói vùng chấn thương sau tai nạn, vùng đau cố định, đau thường tăng lên khi ho, khi thở sâu.

o   Tức ngực, khó thở (do gãy xương sườn gây đau)

-        Thực thể:

o   Thở nhanh nông.

o   Có vùng máu tụ và điểm đau chói trên thành ngực (1 tay dưới lưng, 1 tay trên xương ức -> ép nhẹ -> đau chói tại ổ gẫy), sờ thấy tiếng lạo xạo xương.

-        Cận lâm sàng: XQ lồng ngực: có thể phát hiện đựơc gãy cung sau và cung trứoc (khó ví vùng này là sụn sườn) và cả cung bên, đôi khi cũng cần chụp phim chếch ¾ để xác định chính xác xị trí gãy ở cung bên.

o   Khoảng tuần thừ 3 – 6 thì có hình can xương, càng thấy rõ ổ gãy.

o   Gẫy sụn sườn, sụn sườn bị tách rời thường không nhìn  thấy.

-        >50% trưòng hợp gãy xương sườn là có thương tổn phối hợp kèm theo vì vậy cần thăm khám tỉ mỷ, toàn diện để phát hiện và xử trí kịp thời các thương tổn phối hợp.

Thường tổn phối hợp:

-        TMMP thường do:

o   Tổn thương bó mạch liên sườn

o   Tổn thương mạch máu nhu mổ phổi do đầu xương gẫy đâm vào.

o   Tổn thương cơ hoành hoặc các tạng trong ổ bụng, hoặc thương tổn bó mạch dưới đòn.

-        TKMP :

o   Thương tổn nhu mô phổi

o   VT đâm từ ngoài vào tạo nên VTNH

-        TM-TKMP:

-        TKDD

Điều trị:

-        Giảm đau (là chủ yếu):

o   Thuốc NSAID

o   Phong bế thần kinh liên sườn (phải phong bế 1 ls trên và 1 ls dưới nó) tại vùng cung sau (4 khoát ngón tay từ đưỡng giữa lưng -> gây tế gốc dây thần kinh ; cũng có thể gây tê tại chỗ vết thường = Novocain hoặc Xylocain.

o   Gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng với Morphine)

-        Cố định xương gãy (có tác dụng giảm đau, chống di lệch đầu gẫy -> thương tổn bó mạch tk liên sườn hoặc các tạng trong LN): do tính chất di động của LN nên ít khi cố định xương sườn gẫy :

o   Băng vải, băng ép quanh ngực : nhưng nhiều nhược điểm gây hạn chế hô hấp.

o   Băng dính dán quanh ngực (tốn kém) : bănglàm nhiều tầng, chông lên nhau, vượt lên trên và dưói ổ gẫy một sùơn, dán 1 nửa lồng ngực.

o   Thường không có chỉ định kết hợp hoặc cố định xương bằng KL trừ MS di động

o   Với gãy cung sau, có thể cho nằm tư thế ngửa có đệm gối 2 bên sùơn, người già cho nằm từ thế Fowler.

-        Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp trên :

o   Chủ động ho hoặc gây ho, khạc đờm (áp tay tỳ vào vùng gẫy có tác dụng giảm bớt đau khi ho)

o   Nếu không tự ho khạc đựơc thì phải hút đờm dãi qua (mũi hoặc miệng – chú ý khâu vô khuẩn và các biến chứng có thể gặp của thủ thuật này)

-        Thở oxy: ở một số người CT nặng, người bệnh phổi mạn tính, người già (thường nhiều đờm rãi xuất tiết, dễ co thắt phế quản).

-        Vận động sớm: tránh những biến chứngkhi nằm lâu

-        Kháng sinh: tuỳ trường hợp cụ thể có thể cho kháng sinh.

1 số trường hợp gãy 1-2 xương sườn không có biến chứng, có thể chỉ cần giảm đau cho bệnh nhân là đủ, không cần áp dụng tất cả các biện pháp trên.

Nếu có biến chứng thì xử trí như các xử trí tổn thương cơ quan trong lồng ngực.

2.    Mảng sườn:

2.1 Định nghĩa: mảng sườn có nhiều loại:

-        Mảng sườn truớc - mảng ức sườn: bao gồm xương ức và các sụn sườn – gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn – vì gây co kéo cơ hoành khi hô hấp.

-        Mảng sườn bên: là lại mảng sườn hay gặp nhất – di động không nhiều như mảng ức sườn.

-        Mảng sườn sau: ít di động nhất vì chỉ cần nằm đã bị hạn chế di động, không cần phải cố định.

-        Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 nơi, mảng sườn di động kiểu cánh của với bản lề, thường xảy ra ở người trẻ.

2.2 Diễn biến: tuỳ theo tính chất di động sau khi hình thành mảng sườn chia thành:

-        Mảng sườn di động: là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên cùng 1 xương và ít nhất 3 xương sườn liên tiếp nhau.

-        Mảng sườn cố định: do có đầu xương gãy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn này có thể di dộng thứ phát di thảy đổi áp lực đột ngột trong khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong khoảng 2-3 ngày đầu sau chấn thương. Nếu như không có di động thì áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ ngày càng hút mảng sườn vào sâu hơn, gây ra di chứng hạn chế hô hấp.

Cần nhó: nhiều khi gãy xương sườn thì nhu mô phổi bên trong thường bị tổn thương, gây nên tràn máu, tràn khí, xẹp phổi. Có khi do những tổn thương này mà bắt buộc phải mổ để điều trị.

2.3 Chẩn đoán:

-        Cơ năng:

o   Khó thở và đau ngực rất nhiều.

o   Có thể ho khạc máu sớm (biểu hiện của rách phế quản lứon hoặc dập phổi nhiều)

-        Toàn thân:

o   Biểu hiện của suy hô hấp nặng thường phối hợp với biểu hiện của mất máu.

o   Có thể có shock.

-        Thực thể: bản chất là dấu hiệu mảng sườn di động + TM-TK màng phổi nặng, bao gồm:

o   Vùng xây xát da -  tụ máu rộng trên thành ngực

o   MSDĐ

o   Phập phồng cánh mũi, co héo các cơ hô hấp ở cổ - ngực

o   Biên độ hô hấp giảm

o   Thở nhanh nông

o   TKDD nhiều

o   Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp.

o   RRPN phổi giảm hoặc mất

o   Chọc dò mảng phổi ra nhiều khí ở cao, ra máu không đông ở vị trí thấp.

-        CLS:

o   XQ ngực:

§  Gãy rất nhiều xưong sườn, gãy 2 nơi/1 xương, di lệch rõ. Hình ảnh không rõ nếu gãy cung trước/mảng sừơn trước.

§  Hình ảnh TM –TK màng phổi rất thay đôi do phần lớn các trường hợp đựơc chụp ở tư thế nằm, thường thì toàn bộ phế trường mờ hơn, nhu mô phổi co lại và đường viền nhu mô, có tràn khí dưới da…

o   XN máu: thấy các dấu hiệu: HC, HST, HCT giảm; BC có thể tăng.

2.4 Xử trí:

a. Sơ cứu:

-        Làm thông thoáng đường thở, cung cấp oxy

-        Nếu xác định là mảng sườn di động thì hạn chế di động của mảng sườn ngay bằng:

o   Dùng 1 cuộn băng đặt vào mảng sườn, rồi lắy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên đựơc. (tất nhiên làm hạn chế hô hấp).

o   Dùng tay áp lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn.

o   Độn 1 gối mỏng vào vùng MSDĐ rồi cho bệnh nhân nắm nghiêng đè lên vùng mảng suờn - nềulà mảng sườn bên, ngửa - nếu là mảng sườn sau.

o   Dùng một kẹp có mấu dài cặp vào da ở giữa vùng MSDĐ sau khi gây tê, để kéo giữ cố định mảng sườn ra ngoài.

-        Hồi sức, truyền dịch – máu (nếu phát hiện có shock mất máu)

-        Giảm  đau (họ paracetamol, tốt nhất là dạng tiêm tĩnh mạch: perfalgan, prodafalgan)

-        Chuyển ngay về trung tâm điều trị

b. Điều trị thực thụ:

-        Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi:

-        Cố định:

o   Cố định ngoài:

§  Nẹp Judet: cần phải chọn nẹp sao cho thích hợp với xương sườn: nẹp rộng thì lỏng, nẹp bé thì phải bóp nhiều dẽ gây thoái hoá xương sườn về sau.

§  Xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy giữ 2 đầu:

§  Kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc hình móng ngựa, hoặc không vòng to quanh xương sườn bằng chỉ perlon to vào các xương sườn thuộc mảnh sườn, có thể dùng loại kẹp cặp vải mổ, tất cả sợi chi buộc túm lại rồi qua ròng rọc , quả tạ để kéo liên tục. Trọng lượng kéo phụ thuộc vào từng bệnh nhân – sao cho mảng sườn bị kéo ra mà khong thụt vào trong được khi thở -> để như vậy trong ít nhất 1 tuần rồi giảm hẳn trọng lượng tạ xem mảng sưòn có di đôngọ không để rồi dần bỏ hẳn.

§  Phương pháp khác: khâu cố định mảng sườn vào khung kim loại đặt trên ngực, nẹp cố định mảng sườn,  khâu cố định xương sườn vào nhau… (ít áp dụng).

 

 

o   Cố định trong (cố định sinh lý):

§  Đặt nội khí quản (nếu quá lâu trên 1 tuần thì nên mở khí quản), dùng thuốc giãn cơ rồi cho thở máy.

§  MS DĐ được cố định do bệnh nhân không tự thở mà thở theo máy nên áp lực âm trong KMP không thay đổi -> cố định được mảng sườn.

§  Sau 1 tuần tập cai máy từ từ.

§  Biến chứng: tắc đờm rãi, khó săn sóc, TM MP, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân khó khăn, nhiễm khuẩn hô hấp…) -> khó cai máy.

-        Điều trị sau mổ:

o   Săn sóc, theo dõi dẫnlưu màng phổi -> rút sau 3- 4 ngày.

o   Hướng dẫn bênh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.

o   Tháo bỏ hệ thống khâu trao MS DĐ thường vào ngày thứ 7 sau mổ.

o   Kháng sinh liều cao, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm

o   Ăn uống nâng cao thể trạng.

o   Bù máu nếu thiếu máu.

-        Biến chứng và tiên lượng:

o   Biến chứng: Tắc đờm rãi, TMMP, xẹp phổi, nhiễm khuẩn vết mổ,...

o   Tiên lượng: khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Vì đau ngực do gãy xương sườn còn kéo dài nhiều ngày -> giảm đau, giảm viêm, tập lý liệu phapó cần kéo dài nhiều tuần sau mổ.

-        Thái độ chung khi xử trí với mảng sườn:

o   Đối với mảng sườn cố định: theo dõi đề phòng di lệch thứ phát

o   Đối với mảng sườn di động:

§  Kéo liên tục với mảng sườn trước và bên.

§  Nẹp Judet cho mảng sườn bên.

§  Mổ để xuyên đinh trong những trường hợp có những thương tổn trong lồng ngực cần giải quyết đồng thời.

§  Sử dụng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo chăm sóc.

o   Bù máu đầy đủ (vì lượng máu mất trong mảng sườn là rất đáng kể).

3.    Tràn máu màng phổi:

Là một biến chứng hay gặp trong chấn thương lồng ngực. Máu chảy vào phồi từ 3 nguồn: phổi, thành ngực, mạch máu trong trung thất.

3.1 Chẩn đoán: như những bước trong phần chẩn đoán chung, nhưng cần đặc biệt chú ý khi chụp XQ ngực: vì bệnh nhânh không đứng đc mà phải chụp năm nên hình ảnh không được điển hình, dễ chẩn đoán sai.

3.2 Diễn biến:

-        Nếu ít máu có thể tự tiêu mà ít để lại di chứng

-        Nếu nhiều, ngoài khả năng phải mổ cấp cứu, nếu không còn chảy tiếp, có thể sẽ gay dầy dính màng phổi -> Nhiễm trùng sẽ thành mủ màng phổi, đôi khi thành máu cục màng phổi – không thể dẫnlưu ra ngoài đựơc mà phải mổ.

3.3 Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp chấn thương ngực kín khác.

-        Nguyên tắc:

o   Hút hết máu trong KMP, hút triệt để (hút liên tục bằng hệ thống máy hút áp lực âm), không gây bội nhiễm.

o   Chỉ khi không có điều kiện (phương tiện và người theo dõi) thì mới chọc hút khoang màng phổi bằng kim.

o   Cần theo dõi lượng máu chảy ra sau dẫn lưu

-        Tiến triển:

o   Phổi nở lên, áp sát màng phổi láng tạng vào lá thành, bịt kín mà không chảy máu nữa -> điều trị bảo tồn thành công.

o   Nếu ngược lại thì phải mở ngực cấp cứu.

-        Biến chứng hay gặp: xẹp phổi, ít gặp nhiễm trùng vết mổ.

4.    Tràn khí màng phổi:

Khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: qua vết thương ngực hở hoặc qua nhu mô phổi bị tổn thương.

-        Chẩn đoán: ngoài những dấu hiệu thông thường của tràn khí màng phổi, cần chú ý tới tràn khí màng phổi dưới áp lực:

o   Không khí tràn vào khaong màng phổi ngày một nhiều qua mỗi lần thở, áp lực khoang màng phổi ngày càng tăng, đẩy lệch trung thất về bên đối diện, ép phổi bên lành làm cho bệnh nhân khó thở dữ dội. Nếu không sơ cứu kịp thời thì thường BN sẽ chết.

o   Dấu hiệu XQ là dấu hiệu đẩy.

-        Xử trí:

o   Hút dẫn lưu liên tục qua hệ thống máy hút áp lực âm -> hút hết khí trong khoang  (lưu lượng khí hút ra phải lớn hơn lượng khí xì vào khoang màng phổi)

o   Phổi nở được còn phụ thuộc vào đường thở có thông không,: nếu bị tăc do đờm hoặc di vật thì dù có tăng áp lực hút thì phổi vẫn xẹp

o   Nếu phổi không nở lên được, bắt buộc phải mổ, xử trí chỗ không khi bxì (thường là vùng nhu môi phổi dập nát nhiều hoặc khí phế quản bị vỡ).

o   Trong tràn khí màng phổi dưới áp lực, lúc vận chuyển bn cần đặt van Heimlick, hoặc dùng một kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường, chọc vào khoang liên sừơn 2-3 đường giữa đòn.

5.    Tràn máu – tràn khí màng phổi:

-        Chẩn đoán:

o   Cơ năng: đau ngực và khó thở.

o   Lâm sàng:

§  Suy hô hấp

§  HC tràn máu MP

§  HC TKMP

§  HC thiếu máu, tuỳ mức độ chảy máu

o   CLS:

§  XQ ngực: thấy hình ảnh gẫy xương sườn di lệch rõ và TM-TKMP

§  Xn máu: BC tăng cao, co thể thiếu máu.

-        Thể lâm sàng: có thể gặp 2 thể lâm sang nằm ở 2 cực của TM-TK màng phổi

o   Thể trán máu >> Tràn khí: biểu hiện lâm sang và XQ giống như một tràn máu màng phổi đơn thuần. Nguyên nhân có thể do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực hoặc các mạch máu ở nhu mô phổi

o   Thể tràn khí >> Tràn máu: biểu hiện lâm sang và XQ thường nặng hơn một tràn khí màng phổi đơn thuần. Tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra toàn bộ ngực - bụng - cổ - mặt, đôi khí có tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nguyên nhân thường là đụng giập nhu mô phổi rộng, đôi khi do rách các phế quản lớn.

Chú ý:  mặc dù biểu hiện lâm sang ó thể nghiêng về tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, nhưng không đựơc quan niệm đó là tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần - nhất là đối với thể có tràn khí nhiều, vì thái độ điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau.

-        Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp CT ngực nói chung (lấy trường hợp này làm mẫu chung cho các trưọng hợp thương tổn chấn thương ngực kín khác: TKMP, TKMP

o   Sơ cứu sau khi bị thương:

§  Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy.

§  Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.

§  KS giảm đau, phòng uốn ván nếu có xây xát.

§  Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.

§  Riêng đối với thể có tràn khí nhiều (ngực căng phồng, tràn khí dưới da nhiều, suy hô hấp rất nặng) -> chọc kim vào KMP + tổ chức dưới da để giảm áp -> chuyển ngay đi mổ.

o   Điều trị phẫu thuật:

§  Chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu với gây tê tịa chỗ, vị trí dẫn lưu thường là qua khoang liên sưòn 5 đường nach giữa (TK>>TM), có thể đặt thêm 1 dẫn lưu khí quan KLS 2 (giữa đòn).

§  Nếu dẫn lưư ra ngay > 1500ml máu (thời gian bị thưnơg tới khi mổ < 6h) hoặc dlưu ra > 200ml/h X 3h -> mới xét chỉ định mở ngực (tham khảo ý kiến BSCK) với mục đích chính là cầm máu các mạch máu lớn  (ĐM liên sươn, PQ, phổi). Thường mở qua LS 5.

§  Nếu dẫn lưu khí ra nhiều – phôi không nở - huyết động không cải thiện (SaO2 thấp) -> mới xét chỉ định mở ngực khâu các chỗ rách phổi – pq quá lớn. Khâu phế quản bằng chỉ tiêu chậm.

§  Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn).

§  Rất hiếm khi có chỉ định mở ngực.

o   Điều trị sau mổ:

§  Săn sóc dẫn lưu màng phổi, thường rút vào 48 -72 h sau mổ.

§  Hưóng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.

§  KS, giảm đau, ho, long đờm, giảm viêm.

§  Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu.

o   Theo dõi biến chứng:

§  Nhiễm trùng vết mổ: nếu có mở ngực, cắt chỉ da sớm, thay bắng, KS theo KSĐ.

§  Xẹp phổi: tích làm làm lý liệu pháp.

§  Máu cục màng phổi: là biến chứng hiếm gặp sau dẫn lưu màng phổi do TM-TKMP, vì cơ chế chảy máu không ồ ạt. Tuy nhiên điều trị khó khăn hơn do có gãy xương sườn, nên áp dụng mổ nội soi.

o   Tiên lượng: nhìn chung khá tố nếu điều trị đúng và tích cực. Đau do gãy sườn còn kéo dài tới cả tháng -> việc cho giảm đau, giảm viêm và tập lý liệu pháp cần kéo dài nhiều tuần sau mổ.

6.    Xẹp phổi: là một biến chứng rất hay gặp sau chấn thương. Nguyên nhân thường do tiết đỡm rãi tăng, máu và di vật nằm trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho giảm vì đau quá. -> xẹp phổi. Nếu xẹp phổi trên 2 tuần  sẽ dẫn đến xơ hoá -> phổi không nở ra nữa.

-        Chẩn đoán: cần phải phân biệt với TKMP (dấu hiệu đẩy)

o   Dấu hiệu XQ là dấu hiệu co:

§  Trung thất bị kéo sang bên tổn thương (Xác định trên phim bằng bong của khí quản so với cột sống).

§  Co hoành bị kéo lên.

§  KLS thu hẹp

-        Xử trí:

o   Giảm đau sau chấn thương là chủ yếu để đề phòng biến chứng này, cần kích thích bệnh nhân ho và thở sâu.

o   Khi đã có xẹp phổi, phải tìm cách kích thích ho để tống đờm rãi ra ngoài: thuốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho, nếu không đỡ mới bặt buộc phải soi hút phế quản.

7.    VTNH

-        ĐN: là vết thương làm rách lá thành KMP làm KMP thông với bên ngoài.

-        Tổn thương giải phẫu:

o   Thương tổn thành ngực:

§  Thủng thành ngực: KMP thông thương với bên ngoài, dễ kèm theo đứt - mẻ xương sườn hay vết thương bó mạch thần kinh liên sườn. Hậu quả là không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương vào ra KMP, gây tràn máu tràn khí màng phổi -> rối loạn thông khí nặng nề.

§  Gãy xương sườn: đứt xương sườn thường kèm theo thương tổn bó mạch liên sườn, gây chảy máu rất nhiều -> hậu quả nghiêm trọng

§  Thủng cơ hoành: thủng cơ hoành hay gặp trong VTNH với vị trí vết thương từ KLS 5 đường nách giữa trở xuống, gây VT ngực - bụng.

o   Thương tổn khoang màng phổi: TK + TM MP

o   Thương tổn các tạng:

§  Rách nhu mô phổi

§  VT phế quản lớn:

§  Xẹp phổi:

§  Tổn thương tim và màng tim:

·       Thưong tổn: rách màng tim và tim do vật nhọn đâm., thường thì vị trí vết thương nằm ngay vùng nguy hiểm của tim (tam giác tim).

·       Hâu quả thường ở 2 dạng:

o   Máu chảy ra ngoài hay vào KMP – do VT lớn, thường gây tử vong do mất máu nên ít gặp trên LS

o   Máu cháy ồ ạt vào khoang màng ngoài tim, không kịp thoát ra ngoài do VT màng tim nhỏ, nên máu đông lại tạm thời bịt kín VT -> chèn ép tim cấp tính (gặp chủ yếu trên lâm sàng).

§  ĐMC ngực:

-        Chẩn đoán và xử trí theo thể lâm sàng:

VTNH đơn thuần:

o   VT còn đang hở

§  Cơ năng: tai nạn, đâm chém nhau -> khó thở, đau ngực dữ dội

§  Thực thể: SHH: thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi

§  Mỗi lần thở bọt khí và máu bắn ra ngoài qua VT trên thành ngực, nghe thấy tiếng phì phì qua VT

o   VT đã bịt kín: nạn nhân có thể đã đc sơ cứu trước đó,  hoặc VT nhỏ tự bịt kín

§  Có VT ở thành ngực

§  Có biểu hiện của 2 hội chứng TMMP và TDMP kết hợp với nhau.

§  XQ lồng ngực có hình ảnh TM-TK MP, có thể thấy hình ảnhgãy xương sườn (lưu ý VT bó mạch thần kinhliên sườn)

§  XN máu: thiếu máu, BC tăng cao

o   Điều trị:

§  Mục đích nhằm

·       Làm sạch KMP.

·       Lập lại áp lực âm trong KMP

·       Làm cho phổi nở tốt.

§  Sơ cứu sau khi bị thương

·       Nhanh chóng bịt kín VTNH: bằng cách băng ép vói 1 lớp gạc dày, nếu VT lớn có thể khau da tạm thời (nếu có điều kiện). Nút Depage chỉ dành cho VT rất lớn.

·       Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy.

·       Hồi sức, truyền dịch nếu có shock mất máu.

·       KS, giảm đau, phòng UV

·       Sớm chuyển vào phòng mổ hay cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.

§  Điều trị phẫu thuật

·       Chủ yếu gồm: dần lưu tối thiểu KMP, cần máu, khâu kín VT, hút sạch đường hô hấp (máu, đờm, dị vật)

·       Vô cảm: thường gây tê tại chỗ, phải gây mê NKQ, nếu VT lớn hay cần thăm dò VT (nếu nghi ngờ VT ngực bụng)

·       Phẫu thuật:

o   DL tối thiểu KMP qua KLS 5 đường nách giữa.

o   Cầm máu và khâu kín VT thành ngực theo từng lớp.

·       Chỉ định mở ngực:

o   Nếu dẫn lưu ra ngay > 1000 ml máu/thời gian từ khi bị thương tới khi mổ dưới 6h.

o   Nếu theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml/h x 2-3 h liên tục.

·       Mục đích: mở ngực để lấy máu cục KMP, cầm máu thương tổn mạch máu lớn (thường là bó mạch LS,  mạch vú trong, đôi khi là mạch phổi).

§  Điều trị sau mổ

·       Săn sóc dẫn lưu MP, thường rút vào 48-72h sau mổ.

·       Hướng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp.

·       KS  (3-5 ngày), giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.

·       Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu.

§  Theo dõi biến chứng:

·       NT vết mổ và VT thương.

·       Xẹp phổi: tích cực làm lý liệu pháp.

§  Điều trị di chứng:

·       Lấy dị vật:

o   Khi lấy dị vật, kích thứoc dị vật trên phim chụp ngực > 1cm3

o   Khi dị vật gây biến chứng ho ra máu hoặc NT.

·       Ổ cặn màng phổi:

o   Bóc màng phổi

o   Đáp sập sườn hay dùng cơ nhét vào ổ cặn MP  (ít dùng)

 

VTNH với các thể bệnh khác:

o   VT tim

§  Vị trí VT: nằm trong vùng tam giác tim hoặc vùng nguy hiểm của tim (tương đối và tuyệt đối)

§  2 thể LS: VT có hội chứng chèn ép tim cấp tính (thường gặp). VT có hội chứng mất máu cấp tính (ít gặp).

§  Nguyên tắc điều trị: mở ngực khâu VT tim càng sớm càng tốt.

o   VT mạch máu lớn:

§  Vị trí VT thưòng là sát cột sống, đặc biệt là bên trái.

§  Chẩn đoán: VT ngực + HC mất máu rất cấp tính.

§  Nguyên tắc điều trị: mở ngực cầm máu càng sớm càng tốt.

o   VT ngực bụng:

§  VT VT: ngang mức KLS 5  đường nách giữa trở xuống.

§  Chẩn đoán: VT ngực hở + dấu hiệu ổ bụng (LS + CLS)

§  Nguyên tắc: mở cả ngực và bụng để xử trí thương tổn

o   Máu cục màng phổi:

§  Cơ chế hình thành: thường do đứt ĐM liên sườn hay các mạch máu lớn củat phổi, máu chảy ra nhiều và nhanh nên hình thành cục máu đông trong khoang mang phổi, sau đó mạch tự cầm máu, Xử trí ban đầu chỉ dẫn lưu tối thiểu MP nên máu cục không ra được.

§  Chẩn đoán: LS và XQ ngực thấy còn dấu hiệu TMMP dai dẳng (thường ở đáy phổi), dẫn lưu ra ít máu đen thẫm màu, đôi khi có cả máu cục. Thường xuất hiện sốt + HC nhiễm trừng vào ngày 3 – 5 sau mổ.

§  Nguyên tắc: bán cấp cứu, tốt nhất trong 10 ngày đầu sau mổ: mở ngực bên nhỏ hoặc nội soi lấy máu cục - rửa MP- phồng phổi. Tập lý liệu pháp tốt sau mổ.

8.    Vỡ phế quản:

-        Nguyên nhân: do tại nạn xe cộ tốc độ cao, chấn thương kín vào vùng ngục và thanh quản lại đóng kín. Phần lớn là vỡ gần chỗ chia đôi khí phế quản.

-        Chẩn đoán:

o   CT kín, mạnh vào vùng ngực trên

o   Gãy các xương sườn từ 1-3.

o   Khó thở nhiều, ho ra máu và tkdd.

o   TKMP dưới áp lực hoặc tràn khí cả 2 bên, tk trung thất.

o   Phổi không còn nở lên đc dù đã tăng áp lực hút rất nhiều.

o   Khó thở nhiều khi hút ống dẫn luu màng phổi.

o   Soi phế quản: là một thăm khám có tính chất xác định chẩn đoán vị trí cũng như mức độ tổn thương -> xử trí cho tốt. Trong cấp cứu không nên chụp phế quản, khí đã ổn định có thể chụp.

-        Xử trí:

o   Đối với những trường hợp rách nhỏ, điều trị bảo tồn, soi phế quản để theo dõi sự liền. Mở khí quản thường không có tác dụng.

o   Mổ khâu phế quản rách (khó): cần đặt nội khí quản, phẫu tích kỹ càng, cắt bỏ những mô dập nát rồi mới khâu nối (nên dùng vicryl 3/0 – 4/0). Phải hút sạch phế quản phía dưới chỗ vỡ trc khi khâu kín.

 

 

9.    Vỡ động mạch chủ do CTNK: không phải là 1 tổn thương hiếm gặp, mà thường do tai nạn có tốc độ nhanh: tốc độ dừng đột ngột, thường tổn thương xảy ra ỏ vị trí tiếp giáp giữa quai động mạch chủ (tự do) và đoạn đm chủ xuống (đc giữ bởi các nhánh của động mạch liên sườn) -  tương ứng chân động mạch dưới đòn trái.

Thường chết do mất màu ồ ật vào khang màng phổi hoặc màng tim,

-        Giải phẫu bệnh: có 3 loại thương tổn:

o   Vỡ hoàn toàn cả 3 lớp: hiếm gặp, vì thường đã chết

o   Vỡ dưới lớp áo ngoài: hay gặp nhất gây nên túi phồng tại chỗ và dễ dàng lóc thành mạch sang hai phía, có khi tới tận vòng van động mạch chủ và chạc 3 chủ chậu.

Tiến triển của khói máu tụ là gây giả phồng động mạch chủ ngực. Vài tuần sau thành túi phồng được tổ chứuc hoá và bệnh nhân có thể sống được vài tuần sau khi bị chấn thương. Túi phồng ngày một to lên, chèn ép vào tổ chức xung quanh và có thể vỡ vào màng phổi hoặc trung thất.

o   Vỡ lớp nội mạc: tuy thường gặp nhưng do không có biểu hiện gì nên khó chẩn đoán và có thể tự thành sẹo.

o   Các ví trí thương tổn thường gặp:

§  Vùng eo động mạch chủ.

§  Động mạch chủ lên ngay truớc thân cánh tay đầu.

§  ĐMC đoạn sát trên van gây hỏ van, TMMT -> tử vong.

-        Chẩn đoán:có 2 tình huống

Vỡ mới: (thường bị động cả về phương tiện và phẫu thuật viên)

o   Cơ năng:

§  TS: Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh (dừng đột ngột)

§  Đau ngực, đau sau lưng

§  Đôi khi có nuốt khó, khó thở (do chèn ép, khí quản, thực quản bị đấy lệch) - thường là dấu hiệu muộn

o   Toàn thân: vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc có khi không có dấu hiệu gì đặc biệt

§  Đôi khi có shock

o   Thực thể:

§  Liệt hoặc giảm cảm giác 2 chân dù thoảng qua và không có chấn thương cột sống kèm theo.

§  Chênh lệch áp lực động mạch giữa tay và chân,

§  Tiếng thổi tâm thu trc ngực, sau lưng hoặc giữa 2 xương bả vai.

§  Mất hoặc giảm mạch cảnh, mạch bẹn hoặc cánh tay (khi vỡ vùng quai động mạch chủ).

o   CLS:

§  Chụp ngực không chuẩn bị: trung thất rộng hơn 8cm - mất hình quai động mạch chủ, khí quản đẩy lệch kể cả phế quản trái và thực quản.

§  Chụp cản quang động mạch chủ:

·       Thoát chất cản quang khỏi lòng mạch

·       Thấy hình ảnh giả phồng đọng mạch chủ.

·       Hình ảnh mất liên tục của thành động mạch chủ

·       Giãn vùng eo động mạch chủ

§  CT ngực, MRI, siêu âm (chỉ khi toàn trạng bệnh nhân cho phép)

 

Túi giả phồng ở eo động mạch chủ:

o   LS: nghèo nàn có thể có:

§  Đau ngực trái.

§  Dấu hiệu chèn ép tạng xung quanh gây: khó thở, khó nuốt, liệt thần kinh quặt ngước trái .

§  Triệu chứng giả hẹp eo động mạch chủ chỉ là ngoại lệ.

o   CLS:

§  XQ ngực tiêu chuẩn:

·       Hình ảnh phồng eo động mạch chủ.

·       Khí quản bị đẩy lệch

·       Chèn ép thực quản (khi chụp thực quản có uống thuốc cản quang).

§  Chụp động mạch chủ qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch ngược dòng: -(xác định chẩn đoán phồng eo đmc sau chấn thương) dựa:

·       Vị trí eo động mạch chủ.

·       BN trẻ tuổi có tiền sử chấn thương.

-        Xử trí:

Vỡ eo động mạch chủ do chấn thương

o   Mổ cấp cứu khẩn trương, phối hợp với hồi sức tốt. (đuờng mổ thường theo KLS IV từ cột sống đến xương ức)

o   Mổ trì hoặc hoặc mổ vào giai đoạn đã hình thành một túi phồng động mạch chủ, có thì giở chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ khi cặp động mạch chủ bằng các phương pháp sau:

§  Hạ thân nhiệt trung bình bề mặt xuống còn 31 độ.

§  Làm cầu nối tạm thời tâm nhĩ trái và động mạch đùi.

§  Làm cầu nối tạm thời động mạch nách và động mạch đùi bên phải.

o   Chạy máy tim phổi tiến hành phẫu tích động mạch chủ. Cặp các mạch máu, mở khối máu tụ, lấy hết máu cục, đánh giá thường tổn để sữa chữa.

o   Phục hồi lưu thông mạch máu bằng khâu nối trực tiếp hoặc qua 1 đoạn ghép.

o   Kết thúc phẫu thuật:

§  Ngừng máy tim phổi, rút ống và khâu lại động mạch tĩnh mạch đùi.

§  Trung hoà Heparin và protamin.

§  Đặt dẫn lưu ở đùi.

§  Dẫn lưu và đóng ngực

Phồng eo động mạch chủ sau chấn thương:

o   Nguyên tắc điều trị phồng eo động mạch chủ sau chấn thương cũng giống như điều trị vỡ eo động mạch chủ mới. Chỉ khác 1 vài điểm.

o   Bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu khẩn cấp.

o   Phẫu tích ĐMC ngực thường dễ hơn so với vỡ eo ĐMC mới.

o   Kẹp động mạch chủ trên và dưới chô phồng phối hợp với tuần hoàn ngoài cơ thể, phẫu tích nối 2 đầu qua đoạn mạch nhân tạo, cũng có thể khâu lại trực tiếp chỗ vỡ hoặc vá bằng một miếng nhân tạo (khi vỡ 1 phần chu vị động mạch chủ tiên triển thành túi phồng hình túi mà cổ túi phồng chính là chỗ vỡ của thành động mạch chủ.)

o   Thả kẹp động mạch chủ phải từ từ tránh xé rách hoặc lóc thành mạch

o   Cắt bỏ 1 phần vỏ túi phồng và khâu che vỏ túi phồng trên đoạn mạch ghép để cách biệt với phổi trái.

o   Không cần dùng heparin sau mổ

Biến chứng:

o   Chảy máu sau mổ.

o   Phồng miệng nối sau mổ.

o   Liệt tuỷ sau kẹp động mạch chủ.

o   Suy thận sau kẹp động mạch chủ.

10. Vết thương ngực bụng: bản chất là một VT ngực hở ở thấp, đi qua ngực, xuyên qua cơ hoành xuống bụng.

-        Giải phẫu bệnh: do đặc điểm giải phẫu là đỉnh vòm hoành tương ứng mức KLS 5 đường nách giữa và áp lực âm tính trong khoang màng phổi -> đặc thù sau:

o   Lỗ vào của VT hầu như nằm dưới mức KLS 5 đường nách giữa.

o   Lượng dịch và máu trong KMP >> VTNH đơn thuần do hút từ bụng lên. Nếu ở bên phải sẽ là rất nhiều vì có kèm theo VT gan, nếu ở bên trái thường kem theo dịch tiêu hoá, thức ăn, phân có thể bị hút lên KMP trái.

o   Thoát vị hoành hiếm khi xảy ra do VT cơ hoành nhỏ nhưng rất dễ nghẹt.

o   Máu và dịch tiêu hoá trong OB thường ít trong những h đầu, trừ 1 số trường hợp chảy máu dữ dội do VT lớn vào gan, lách.

-        Chẩn đoán:

o   Cơ năng:

§  Tai nạn đâm chém nhau -> đau ngực khó thở dữ dội

o   Toàn thân:

§  M nhanh, huyết áp tụt -> shock do mất máu.

o   Thực thể:

§  VTNH vi trí < KLS 5 đường nách giữa

§  Lồng ngực:

·        với các dấu hiệu cảu TM-TKMP số lượng nhiều hay ít tuy trường hợp.

·        Gợi ý: VT nhỏ bên phải nhưng TMMP nhiều (có thể kèm shock mất máu), hay dấu hiệu của thoát vị hoành bên trái (nghe thấy nhu động ruột ở ngực).

§  Dấu hiệu ổ bụng: cần phân biệt với các dấu hiệu của phản ứng cơ hoành - ổ bụng trong CT ngực: đau tức, co cứng vùng dưới sườn bên tương ứng với tổn thương, nhưng vùng hố chậu thì mềm và không đau.

·       Điển hình cới các dấu hiệu của VT thấu bụng: đau khắp bụng hoặc ½ bụng bên thương tỏn, phản ứng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, túi cùng Douglas phồng và đau. Đến muộn có thể thấy tình trạng viêm phúc mạc.

·       Không điển hình: bụng ít đau, vẫn mềm. Nếu thăm khám kỹ vẫn có thể thấy đau thực sự và phản ứng khu trú vùng dưới sườn tương ứng bên thương tổn, rõ hơn có thể thêm đau và phản ứng nhẹ lan xuống hố chậu.

o   CLS:

§  XQ, XN cho dấu hiệu như trong VTNH.

§  1 số thấy hình ảnh thoát vị hoành.

-        Điều trị:

o   Thái độ xử trí:

§  Bao giờ cũng cần dl MP rồi mới quyết định xử lý ở đâu trứoc: sau khi dl MO nếu thương tổn trong ngực là không có chỉ định mổ cấp cứu thì mổ bụng trước.

§  Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín lại.

§  Nếu không có chỉ định mổ ngực (chỉ dẫn lưu màng phổi) thì trước khi khâu kín cơ hoành cần hút sạch KMP qua đường bụng nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng.

§  Các ống dl (ngực, bụng) đều phải hút và kín, không được để ống dl bụng hở, không khí qua đó sẽ gây TKMP.

o   Sơ cứu:

§  Nhanh chóng bịt kín VTNH: bằng cách băng ép vói 1 lớp gạc dày, nếu VT lớn có thể khau da tạm thời (nếu có điều kiện). Nút Depage chỉ dành cho VT rất lớn.

§  Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy.

§  Hồi sức, truyền dịch nếu có shock mất máu.

§  KS, giảm đau, phòng UV

§  Sớm chuyển vào phòng mổ hay cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.

o   Phẫu thuật:

§  Nếu chẩn đoán chắc chắn VT ngực bụng:

·       Gây tê tại chỗ, dl MP tối thjiểu và khâu kín VT.

·       Gây mê NKQ.

·       Mở bụng: tìm và xử lý các thương tổn ổ bụng.

o   Nếu khong có thủng các tạng rỗng -> khâu kín cơ hoành 2 lớp.

o   Nếu có thủng tạng rỗng -> cần tránh nguy cơ nhiễm trùng gây mủ MP bằng cách:

§  Phẫu thuật viên có kn mổ ngực: mở rộng lỗ thủng cơ hoành, bởm rửa thật sạch KMP nhiều lần bằng HT pha betadine, đảm bảo lấy hết dị vật đường TH trong KMP.

§  Phẫu thuật viên khác: sau khi đóng OB, tiến hành mở ngực theo 1 đường riêng (thường mở đường bên qua LS 5), để có thể nhìn rõ và rủa sạch KMP.

o   Đặt DL ổ bụng (nếu có) thì cần đảm bảo nguyên tắc như dẫn lưu MP (kín, 1 chiều), tránh TKMP.

§  Nếu chưa chắc chắn VT ngực bụng:

·       Gây tê, dẫn lưu MP tối thiểu.

·       Gây mê NKQ (không nên gây tê)

·       Mở rộng VTNH để thăm dò xem có thấu bụng không:

o   Nếu thấu bụng: khâu kín cơ hoành qua đưòng ngực, xử trí thương tổn phổi và đóng ngực. Mở bụng xử trí tổn thương như trên.

o   Nếu không thấu bụng: xử trí thương tổn phổi (nếu lớn), đóng ngực.

o   Điều trị sau mổ:

§  Về LN: như đối với VTNH, tuy nhiên cần hết sức lưu ý biến chứng xẹp phổi, vì có can thiệp ổ bụng gây cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tập lý liệu pháp -> dẫn lưu MO thường để lâu hơn và cố gắng vận đông bệnh nhân kiền trì tập lý liệu pháp.

§  Về OB: săn sóc như sau PT bụng.

§  Theo dõi biến chứng:

·       Nhiễm trùng MP: gây mủ hoặc ổ cặn MP (do làm sạch chưa tốt): HC nhiễm trùng, dân lưư hoặc chọc hút MP ra dịch đục -> cấy -> mổ lại sớm để làm sạch và bóc MP.

·       Nhiễm trùng vết mổ.

·       Xẹp phổi gây TDMP tái phát.

·       Các biến chứng về ổ bụng,  lưu ý là rất dễ sót thương tổn trong  lần mổ đầu vì thăm dò chưa kỹ.

o   Tiên lượng: nhìn chung là tốt nếu không có biến chứng gì đặc biệt. Phụ thụôc vào: xử trí tốt thương tổn ở bụng, làm sạch MP, săn sóc lý liệu pháp tốt.

11. Vết thưong thực quản: VT thực quản thường do bạch khí và hoả khí ít gặp ở cổ. VT thực quản thường phối hợp với nhưng VT mạch máu lớn vùng cổ hoặc khí phế quản với biểu hiện lâm sàng là  chày máu lớn hợac TKDD cổ hoặc trung thất.

Hiếm gắp vỡ thực quản do CTB hoặc CTNK và chủ yếu ở những bệnh nhân ĐCT. Sự tăng áp lực đột ngột trong thực quản thường gây vỡ thực quản. Vỡ đoạn thực quản 1/3 trên thường kêm theo vỡ phần màng khí quản. Một số trường hợp vỡ do hút vào ống hơi có áp lực cao, đưòng vữ thực quản thường rất lớn.

a.    Giải phẫu bệnh:

-        Vỡ thực quản do chấn thương: thường gặp ở 1/3 trên của thực quản ngực do chấn thương mạnh vào lồng ngực. Tổn thương ở thực quản thường kèm theo tổn thương màng sau của khí phế quản và các tạng trong lồng ngực.

-        Vết thương thực quản: ít gặp và ít khi là tổn thương thực quản đơn độc. Ở cổ, VT thực quản thường kèm theo tổn thương các mạch máu lớn ở cổ và khí quản nên triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp bởi hội chứng chảy máu hoặc khó thở.

b.    Chẩn đoán: thường chẩn đoán khó và muộn vì các triệu chứng đặc trưng thường ít gặp hoặc xuất hiện muộn. Trong CT và VT thực quản, triệu chứg thường bị che lấp bởi bệnh cảnh đa chấn thương hoặc hội chứng chảy máu, khó thở do tổn thương các mạch máu lớn hoặc khí phế quản:

-        Cơ năng:

o   Đau: sau xương ức hoặc trên rốn (thủng thực quản tự phát), đau coả ở vùng cổ đối với thủng thực quản cổ với đặc điểm đau dữ dội, liên tục, tăng lên khi nuổt làm cho bệnh nhân không dám nuốt mà thường phải nhổ nước bọt

o   Khó thở: có thể kèm đâu hoặc thay đổi giọng nói, thường gặp nhât slà trong thửg thực quản ngực vào màng phổi.

o   Nôn máu: là dấu hiệu rất có giá trị nhưng hiếm gặp.

o   Ho, sặc khi nuốt: do đưòng vỡ thực quản thông với khí quản trong trường hợp thủng thực quản 1/3 trên klèm theo vó rách màng sau khí quản

-        Toàn thân: tình trạng shock có thể xuất hiện sớm với biểu hiện: M nhanh, HA tụt.

-        Thực thể:

o   TKDD vùng cổ xuất hiện sớm: cổ phồng to lên, sờ thấy mềm và lép bép khí dưới da.

o   Cầm lắc nhẹ sụn giáp sang 2 bên làm bệnh nhân rất đau (trong trường hợp thủng thực quản đoạn cổ.

o   Dấu hiệu co cứng hoặc phản ứng thành bụng trên rốn (trong tổn thương thực quản đoạn bụng)

Khi có sự phối hợp 3triệu chứng (đau khi nuốt, khó thở và tràn khí dưới da cổ), cần nghĩ tới tổn thơnưg thủng thực quản và phải ngừng cho ăn qua miệng, làm các thăm khám CLS để xác định chẩn đoán sớm và điều trị sớm. Nếu không được điều trị sớm, sau vài h sẽ dẫn tới tình trạng Viêm trung thất nhiễm khuẩn rất nặng. BN sốt cao: 39 – 40 độ, vẻ mẳt hốc hác, tăng tiết đờm rãi, khó thở, tím tái.

-        CLS:

o   XQ ngực: các tư thế (thẳng, nghiêng, lấy cả vùng cổ):

§  TKDD vùng cổ

§  Hình ảnh tràn khí trung thất (75 – 80%), có khi thấy hình ảnh hơi hình chữ V trên cơ hoành (dấu hiệu Nacle –Rio).

§  Dấu hiệu hơi sau thực quản - dấu hiệu Minigerode (trên phim chụp nghiêng), khoang sau thực quản rộng ra, đẩy thực quản, khí quản ra trước.

§  Để lâu:

·       Trung thất giãn rộng (do tụ dịch, ábces trung thất).

·       TD – TK màng phổi (do thủng vào màng phổi, hoặc phản ứng màng phổi).

o   XQ bụng không chuẩn bị:

§  Hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới hoành trên phim chụp đứng)

§  Hơi sau phúc mạc (trong các trường hợp thủng thực quản bụng đoạn sau phúc mạc)

o   Chụp thực quản có cản quang: (xác định được 80% thủng thực quản, vị trí và bên thành thực quản tổn thương để chọn đường mổ phù hợp), khẳng định thủng thực quản khi có các dấu hiệu sau:

§  Hình khấc ở thực quản trong thường hợp tổn thương mới chỉ có ở thành thực quản.

§  Hình đám thuốc cản quang trên cơ hoành trái trong thường hợp cỡ thực quản tự phát.

§  Đường rò thuốc cản quang ra ngoài thực quản vào trung thất, màng phổi trong các tổn thương làm thủng hoàn toàn thành thực quản ngực hoặc cổ ở thấp.

o   Chọc dò màng phổi:

§  Thấy dịch màng phổi có màu xanh nhạt cảu dịch dạ dày.

§  pH dịch màng phổi < 6.

§  Dịch màng phổi có màu xanh sau khi cho bệnh nhân uống xanh Methylên chứng tỏ có thông thương tiêu hoá và màng phổi.

o   CT: có 2 lợi ích căn bản là chẩn đoàn và đánh già chínhn xác, toàn diện các ổ nhiễm khuẩn, abces trung thất trong các thường hợp thủng muộn, giúp lựa chọn đường dẫn lưu ổ abces qua da; còn là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán tổn thương tụ máu thành thực quản. Dấu hiệu thủng thực quản trên phim chụp CT có thuốc cảnquang dạng nước là:

§  Hình ảnh rò thuốc cản quang ra ngoài thực quản vào trung thất.

§  Dấu hiệu tràn khí trung thất và tổ chức phần mềm ở cổ.

§  Abces trung thất: biểu hiện ở dạng ổ dịch có hơi ở giữa

o   Nội soi: chỉ áp dụng khi chụp XQ không khẳng định đựơc chẩn đoán và nội sọi phải thực hiện trong phòng mổ ngay trước khí mổ

c.     Điều trị:

-        Nguyên tắc:

o   Thái độ xử trí phụ thuộc vào loại tổn thương, thời gian phát hiện sớm hay muộn, tình trạng toàn thân, tình trạng NK trung thất, thủng trên thực quản lành hay bệnh lý.

o   Xác định chẩn đoán cần cho ngừng ăn uống qua miệng ngay và chuyển sớm về cơ sở điều trị ngoại khoa.

o   Hồi sức tích cực trước, trong, sau mổ:

§  Đièu trị dự phòng và chống shock.

§  Đảm bảo chức năng hô hấp tốt bằng: hút đờm rãi, hút khí phế quản, thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu cần thiết, dẫn lưu tràn dịch màng phổi nếu có.

§  Đảm bao nuôi dưỡng đầy đủ (2500 – 3000 calo/ngày) bằng đường tĩnh mạch, tốt nhất là qua đường mở thông hỗng tràng, qua mở thông dạ dày hoặc ống thông dạ dày (tuy nhiên 2 cách sau có thể có biến chứng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào trung thất.)

§  Chống NK bằng KS:mạnh, phổ rộng, phối hợp hiệu quả điều trị cả Gr (+) và GR (-). Tốt nhất là theo KSĐ.

o   Thái độ xử trí tổn thương thực quản phụ thuộc 3 yếu tố chính:

§  Tình trạng của thực quản:

·       Thủng trên thực quản lành, nên áp dụng bảo tồn thực quản, đảm bảo thời gian nhanh nhất và ít nguy cơ nhất

·       Thủng trên thực quản bệnh lý cần tính toán giữa bảo tồn chức năng thực quản và tiên lượng chung vủa bệnh nhân và bệnh có trước thực quản.

§  Thời gian từ khi thủng thực quản đển khí được chẩn đoán:

·       Thủng sau 12 – 18 giờ, do có NK trung thất nên lỗ thủng thực quản rất khó có thể khâu chắc chắn, nguy cơ rò rất cao.

·       Phát hiện muộn, tình trạng toàn thân nặng hoặc đã hình thành ổ abces trung thất thực sự thì điều trị bằng không mổ mà dẫn lưu qua da.

§  Nguyên nhân, hoàn cảnh tổn thương thực quản và thình trạng của trung thất bình thường hay có viễm dính từ trước đó:

·       Thủng thực quản khi trung thất bình thường thì nguy cơ NK trùng thất xảy ra rất sớm và lang rộng, cần phải mổ cấp cứu sớm để xử trí tổn thương.

·       Thủng thực quản nhỏ qua nội soi, đựơc phát hiện ngay trên một trung thất đã có viêm dính từ trước do di chứng của sẹo bỏng thực quản, hay viêm thực quản trào ngược thì có thể điều trị bảo tồn, không mổ.

-        Điều trị phẫu thuật:

o   Đường mổ:

§  Đường mổ qua bờ trước cơ ức đòn chũm trái: thường dùng khi tôn thương thực quản đoạn cổ.

§  Đường mổ sau bên phải qua KLS IV, V: thủng thực quản 1/3 trên hoặc giữa

§  Đường mổ ngực trái trước bên, KLS VI, VII: thủng thực quản 1/3 dưới

§  Đưòng mổ giữa trên rốn: thủng thực quản đoạn bụng

o   Các phương pháp phẫu thuật:

§  Khâu thủng:

§  Loại trừ thực quản:

§  Tạo đường rò chỉ huy:

§  Đặt stent nòng thực quản:

§  Cắt thực quản:

-        Điều trị không phẫu thuật: điều trị bảo tồn đựơc áp dụng cho các trường hợp thủng thực quản khi có các điều kiện sau:

o   Thủng thực quản được phát hiện sớm hoặc thủng muộn nhưng không do dấu hiệu NK lan toả.

o   Đường rò vào trung thất nhỏ trên phim chụp cản quang thực quản và được dẫn lưu tổt vào nòng thực quản, không có rò vào màng phổi.

o   BN không ăn kể từ khi bị thủng tới khi chẩn đoán.

o   Vị trí thủng thông năm ở thực quản bụng, thực quản không có u hoặc hẹp phía dưới.

o   HC nhiễm trùng nhẹ.

o   Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ gồm:

§  Thủng thực quản do dụng cụ làm thủ thuật, trước hết là thủng ở cố, thủng trong các trường hợp lấy dị vật thực quản.

§  Thủng thực quản nhỏ trong lồng ngực sau nong thực quản để điều trị hẹp do viêm thực quản trào ngược, nong điều trị co thắt tâm vị, hẹp do bỏng thực quản cũ.

§  Trường hợp đến muôn, ổ mủ đã khu trú, dấu hiệu NT toàn thân nhẹ và ổ mủ có thể dẫn lưu qua da dưới sự hưóng dẫn của CT.

o   Điều trị bao gồm:

§  Đặt BN đầu cao.

§  Nhịn ăn tuyệt dối, nuôi dưỡng tốt và hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch.

§  KS mạnh và hiệu quả với các VK Gr (+) và Gr (-).

§  DL ổ abces qua da nếu có.

§  Đặt ống thông thực quản quan mũi vào cạnh lỗ thủng để tưói  rửa liên tục với huyết thanh mạnh đẳng trương, có thể pha thêm KS vào dung dịch rửa.

§  Theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả điều trị.

§  Nếu điều trị bảo tồn thất bại cần chuyển sang điều trị phẫu thuật sớm trước 24h.

12. Chấn thương tim: là những thương tổn tại tim gây ra do sang chấn trực tiếp hoặc gián tiếp, những thương tổn này không thông với môi trường ngoài và hầu hết chân thường tim gặp sau tai nạn giao thông do tăng áp lực đột ngột trong lồng ngực.

d.    Nguyên nhân và cơ chế tổn thương:

-        Nguyên nhân:

o   TNGT: ô tô, xe máy với tốc độ lớn...

o   TN thể thao, trâu bò húc.

o   CT tim do ép tim ngoài lồng ngực.

-        Cơ chế:

o   Lực tác động trực tiếp vào lồng ngực (CT trực tiếp vào xương ức).

o   Lực ép từ 2 phía của lồng ngực.

o   Tăng áp lực trong buồng tim do chèn ép bụng đột ngột.

o   Giảm tốc độ đột ngột.

o   Sức ép do nổ lớn.

o   Lực chuyển động mạnh làm thay đổi nhịp tim dù không gây ra tổn thương giải phẫu.

e.     Giải phẫu bệnh: trong CT tim có thể gặp thưong tổn bất kỳ thành phần nào của tim, từ đụng giập đến vỡ tim.

-        Màng tim:

o   Chảy máu màng tim.

o   Vỡ hay rách màng tim.

o   Viêm màng tim tơ huyết hay viêm mủ màng tim

o   Viêm màng tim co thắt.

o   Viêm màng tim tái diễn có tràn dịch màng tim.

-        Cơ tim:

o   Đụng giập cơ tim.

o   Rách cơ tim.

o   Vỡ tim và các vách ngăn trong tim.

-        Mạch vành:

o   Rách động mạch vành, có hay không có nhồi máu cơ tim.

o   Huyết khối tắc mạch.

o   Rò động – tĩnh mạch vành.

-        Van tim:

o   Rách van tim, đụng giập van tim.

o   Đứt dây chằng, cột cơ.

-        Rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền:

f.      Chân đoán và điều trị các thể lâm sàng:

-        Thương tổn màng tim.

o   LS và CLS:

§  Biểu hiện là các biến chứng như: TMMT, CET: bệnh nhân vật vã, tím tái, tụt HA, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ...

§  ĐTĐ: điện thế thấp.

§  XQ ngực: bóng tim to, mất đường viền bình thường.

§  SA tim: dịch màng tim.

o   Điều trị và tiên lượng:

§  Mổ cấp cứu khi có dấu hiệu CET, tuỳ theo thương tổn thành ngực mà quyết định chọn đường mở ngực hay mở xương ức.

§  TDMT tái phát, kèm theo sốt, đau ngực: kháng sinh, giảm đau.

§  Viêm màng tim co thắt rất hiếm gặp nhưng khi có thì cần mổ cắt màng tim.

§  Về nguyên tắc, viêm màng tim đơn thuần, không có biến chứng có thể tự khỏi.

-        Thương tổn cơ tim:

o   Đụng giập cơ tim: thường gây ra nhưng dấu hiệu không đặc hiệu và thường không phát hiện được (hay gặp tổn thưong đụng giập nhở trước thất phải). -> bất kỳ trường hợp nào, khi có tổn thương thành ngực nặng cần nghĩ đến có thương tổn đụng giập cơ tim.

§  LS và CLS:

·       Đau vùng trước tim :đau như nhồi máu cơ tim, xuất hiện muộn vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương.

·       ĐTĐ: phương tiện hữu ích nhất để phát hiện đụng giập cơ tim:

o   Thay đổi bất thường sóng T, đoạn ST và sóng Q.

o   Dấu hiệu cổ điển của viêm màng tim.

o   Rôi loạn dẫn truyền nhĩ thât.

·       Hoá sinh: SGOT, LDH, CPK tăng trong CT nói chung nhưng tăng nhiều khi có đụng giập cơ tim, có hoại tử cơ tim.

·       SA Tim: buồng tim giãn, di động bất thường của thành tim.

§  Điều trị:

·       Nghỉ ngơi tại giường trong 4-6 tuần, gần giống điều trị nhồi máu cơ tim, nhưng không dùng chống đông vì nguy cơ chảy máu trong cơ tim, màng tim.

·       TMMT, không có chèn ép tim: chọc hút – kháng sinh và giảm đau.

·       Rung nhĩ: thường quay lại nhịp xoang tự nhiên hoặc có thể dùng trợ tim để làm giảm nhịp thất và có thể trở về nhịp xoang.

§  Tiên lượng:

·       Đụng giập cơ tim nhỏ: tiên lượng nói chung là tốt, phục hồi 1 hoặc toàn phần. Cần theo dõi chặt chẽ vì có thể xuất hiện các biến chứng như: rồi loạn nhịp thất, tắc mạch vành, phình thất, vỡ tim...

·       Hoại tử cơ tim có thể xảy ra sau đụng giập cơ tim nhưng tổn thưnưg chỉ khu trú ở một vùng dọ vậy tiên lượng lâu dài cũng rất tốt.

o   Vỡ tim: có thể xảy ra ngay sau chấn thương hoặc vài ngày sau do đụng giập, chảy máu dẫn đến hoại tử cơ tim. Thường gặp các thương tổn: vỡ tiểu nhĩ, võ nhĩ và vỡ buồng thất

§  LS và CLS: chủ yếu gặp là hội chứng chèn ép tim, kèm theo có xây sát vùng trước ngực.

·       Khó thở, vật vã, tím tái,

·       Mạch nhanh, huyết áp tụt.

·       Tĩnh mạch cổ nổi.

·       Tiếng tim mờ.

·       SA tim: thấy dịch màng tim, máu cục màng tim.

·       XQ it dùng vì tình trạng bệnh nhân nặng, nếu không có siêu âm tim có thể: chọc dò màng tim, cắt sụn sườn trái để khẳng định chẩn đoán (phương pháp hay dùng).

§  Điều trị:

·       Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

o   Chọc dò màng tim  truớc gây mê và gây tê đặt nội khí quản.

o   Mở dọc xương ức.

o   Khâu phục hồi thương tổn.

§  Tiên lượng: tốt nếu thương tổn khu trú ở tiểu nhĩ và đựơc chẩn đoán, điều trị kịp thời.

-        Thương tổn van tim và tổ chức dưới van:

o   LS và CLS:

§  Tiếng thổi bất thường, mới xuất hiện sau chấn thương và kèm theo đau ngực.

§  Tổn thương van 2 lá gây hở van: thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra nách.

§  Tổn thương van động mạch chủ, van 3 lá ít gặp hơn.

§  Triệu chứng LS thay đổi từ mt mỏi, khó tở, phù, gan to… tuỳ theo mức độ tổn thương và ảnh hưởng của huyết động.

§  SA tim: siêu âm 2D, Doppler chop phép xác định và đánh giá mức độ thương tổn.

o   Điều trị:

§  Chỉ định điều trị đặt ra khi: tổn thương van tim gây rối loạn huyết động và có biêủ hịên triệu chứng lâm sàng.

§  Thay van hoặc sửa va tuỳ thương tổn giải phẫu khi mổ ra.

§  Tổn thương van tim không có rối lạon huyết động cần được điều trị nội và theo dõi định kỳ bằng siều âm Doppler.

o   Tiên lượng:

§  Tuỳ thuộc vào mức độ thương tổn van tim

§  Tùy thuộc van tim bị tổn thương: 3 lá tiên lưọng tốt hơn 2 lá, van ĐMC.

-        Thương tổn mạch vành:

o   Các dạng thương tổn gặp trong CT tim: Nhối máu cơ tim xuyên thành, bong nội mạc lớn -> huyết khối NMCT, CT ở những người có bệnh tim trước đó.

o   Thông động – tĩnh mạch vành (thường gặp với ĐMV phải). Tiếng thổi liên tục lan rộng vùng trước tim, bóng tim to trên phim chụp ngực, và dấu hiệu nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ -> gợi ý cho tổn thương này.

o   Chụp mành vành là phương pháp tốt nhất để xác định chẩn đoán và đưa ra chỉ định điều trị.

o   Tiên lượng: tốt ở nhưng bệnh nhân mà trước đó không có tổn thương mạch vành, những bệnh nhân tổn thương mạch vành trên tổn thương tổn cũ cần được can thiếp sớm.

g.    Biến chứng:

-        Biến chứng do chấn thương tim:

o   Vỡ các buồng tim -> tử vong.

o   Loạn nhịp tim, suy tim, tụ máu thành cơ tim, phình hoặc giả phình thất, phình vách liên thất, thộng động – tĩnh mạch vành

-        Biến chứng sau mổ:

o   BC thông thường sau mổ tim mạch nói chung: chảy máu, xẹp phổi…

o   Viêm xương ức sau mổ vỡ tim do chấn thương.

o   Tử vong sau mổ.

 

13. Chèn éptim:

a. Đại cương:

-        CET tim cấp tính là 1 bệnh cảnh đòi hỏi xử trí kịp thời mới có thể cứu đựơc bệnh nhân.

-        Màng tim là một bao xơ, bọc tim và các cuống mạch lớn. Bình thường, áp lực trong khonag màng tim giống như áp lực trong khoang màng phôit và có sự chênh lệch áp lực vài mmHg giữa thì thở ra và hít vào. Có tác dụng:

o   Tránh làm tim giãn quá mức.

o   Tránh xoắn các cuống mạch lớn.

o   Giữ nguyên vị trí của tim và các mạch lớn khi thay đổi tư thế…

-        Nguyên nhân:

o   Thưòng gặp:

§  VT hoặc CT tim: gián tiếp hoặc trực tiếp.

§  Nhiễm trùng: do Virus hoặc Vi khuẩn.

§  Bệnh lý ác tính: tại tim hoặc di căn K.

§  Bệnh tổ chức liên kết.

§  Urê máu cao – suy thận.

o   Các nguyên nhân khác:

§  Tràn máu màng tim do

·       Vỡ tim sau NMCT.

·       Lóc ĐMC.

·       Đang điều trị chống đông.

§  Di chứng sau PT tim.

§  Biến chứng cảu các thủ thuật thăm dò tim.

§  Sau điều trị tia.

b. Chẩn đoán:

-        LS:

o   Khó thở, tím tái: BN thở nhanh, nông.

o   Vẻ mặt lo lắng, kích động.

o   Tim đập nhanh, mạch nghịc thường (Pouls paradoxal).

o   PVC tăng cao.

o   Tiếng tim mờ.

o   Gan to – tĩnh mạch cổ nổi.

o   Sốt cao gặp trong viêm mủ màng tim.

o   Truỵ tim có thể gặp trong trường hợp nặng.

-        CLS:

o   XQ: không nên làm khi toàn trạng và huyết động không ổn định, ảnh hưởng tính mạng BN. Trong trường hợp chụp được, các dấu hiệu thu được phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng tim:

§  Tràn dịch màng tim số lượng ít: bong tim bình thường.

§  TDMT số lượng nhiều: bong tim to, mất hình dạng bình thường của các cung tim, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

§  Phổi sang.

o   ĐTĐ: chủ yếu để theo dõi trong điều trị, điển hình có các biểu hiện

§  Giảm điện thế các chuyển đạo: song T và QRS.

§  Thay đổi không đặc hiệu của song T và ST.

§  Sóng P bình thường.

o   SA tim: kết hợp SA TM và 2D cho giá trị chẩn đoán cao. Cũng có giá trị theo dõi cao, chọc dò hướng dẫn trong điều trị, xác định chức năng của tim.

§  SA (TM) cho hình ảnh gián tiếp của tràn dịch màng tim, chèn ép tim với những khoảng truống siêu âm giũa màng tim và các thành tim.

§  SA 2D: nhìn được trực tiếp tình trạng tim, màng tim, tính chất dịch trong khoang màng ngoài tim, xác định có hay không có chèn ép tim, tràn dịch khu trú.

§  CET với số lượng dịch màng tim nhiều: khoảng trống siêu âm giữa màng tim và thượng tâm mạc tồn tại cả 2 thì tâm trưong và tâm thu. Tiên lượng nặng nếu khoảng trống siêu âm có cả ở mặt truớc và sau tim.

 

c. Điều trị:

-        Điều trị nội khoa:

o   Chọc hút màng tim đựơc áp dung cho tất cả các trường hợp chèn ép tim do viêm màng tim  - TDMT đơn thuần.

o   Khi tình trạng tràn dịch màng tim thuyên giảm cần tiếp tục điều trị để xác định nguyên nhân chèn ép phòng ngừa tái phát.

-        Điều trị ngoại khoa:

o   Được áp dụng cho các trường hợp:

§  Tràn dịch màng tim gây chèn ép tim tái diễn nhiều lần.

§  Chèn ép tim do chấn thương hoạc VT tim.

§  Tràn mủ màng tim gây chèn ép tim.

§  Chèn ép tim nhưng chọc hút màng ngoài tim không có hiệu quả.

o   Mở ngực trái KLS V trước bên.

o   Mở màng tim và xử trí các thuơng tổn tại tim.

o   DL màng phổi trong chèn ép tim do chấn thương hoặc VT tim.

o   Với tràn mủ màng tim hoặc chèn ép tim tái diễn…cắt bỏ màng tim rộng rái cần được áp dụng, để giải phóng triệt để chèn ép tim và phòng nguy cơ viêm màng ngoài tim co thắt.

o   Mở của sổ màng tim không còn được áp dụng ở các trung tâm PTTM.

14. Vết thương tim:  VT là một tổn thương tim cần phải chẩn đoán, xử trí thật nhanh và chính xác mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Nguyên nhân thường do hoả khí và bạch khí, mảnh gãy xương sườn (ít gặp), ngoài ra còn có những nguyên nhân khác do thầy thuốc gây ra: chụp buồng tim, thông tim, chụp mạch vành, can thiệp mạch vành.

a.    Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh:

-        Tổn thương giải phẫu có thể gặp trong vết thương tim: (giống như phần chấn thương tim): trong LS thường gặp các thương tổn theo thứ tự sau: VT thất phải, thất trái, nhĩ phải, nhĩ trái.

-        Những thay đổi sinh bệnh học: tình trạng rối loạn huyết động trong VT tim còn tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước, tính chất của VT, tình trạng của màng tim. Hậu quả lâm sàng thường gặp là:

o   Chèp ép tim cấp tính.

o   Sốc giảm thể tích:

o   Viêm màng tim.

o   Chèn ép tim cấp + shock mất máu.

o   VT tim không có biểu hiện LS.

o   VT có kèm theo các tổn thương phối hợp:

b.    Chẩn đoán xác định:

-        Cơ năng:

o   Vt ngực (đặc biệt trong tam giác tim) hoặc nửa trên bụng do đánh nhau hoặc tai nạn

-        Toàn thân: 2 hội chưng có thể gặp:

o   Hội chứng shock mất máu cấp:

§  Khó thở nhanh, nông.

§  Nhợt nhạt, hốt hoảng, khát nước.

§  Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt.

§  Huyết áp tụt, khó đo.

o   Hội chứng chèn ép tim:

§  Khó thở, tụt huyết áp động mạch.

§  Tĩnh mạch cổ nổi.

§  Mạch nghịch thường, nhanh, nhỏ.

§  PVC > 20 cm H2O.

-        Thực thể:

o   Vt vùng tam giác tim hoặc các vùng khác.

o   Tiếng tim mờ: chỉ thấy khi có TDMNT nhiều, nếu ít không thấy dấu hiệu này.

-        CLS

o   XQ ngực thẳng: chỉ được tiến hành khi toàn trạng ổn định, không có suy hô hấp, huyết áp tối đa trên 90 mmHg.

§  Mất các cung tim, đặc biệt bờ trái thành 1 đường thẳng.

§  Có hơi trong màng tim.

§  Trung thất rộng: khi các mạch máu lớn bị tổn thương. (cần nhớ VT vung tam giác tim, không có thay đổi về huyết động, XQ ngực bình thường vẫn phải xác định có hay không có vết thương tim. Không theo dõi lâu hoặc không cho bệnh nhân về.

o   Siêu âm tim: có giá trị cao trong chẩn đoán VT tim, dấu hiệu thường gặp gồm:

§  Dịch màng tim: số lượng dich ít hoặc nhiều tuỳ thuộc VT tim, có thể kèm theo máu cục màng tim.

§  Chèn ép tim: hay gặp dấu hiệu ép tim phải:

·        thất phải bị ép “nhỏ lại” trong thì tâm trương

·       Vách liên thất di động nghịch thường.

·       Tĩnh mạch chủ dưới, tm trên gan giãn.

§  Ngoài ra có thể thấy có tổn thương tim, dây chằng, cột cơ

o   Chọc dò màng tim và cắt sụn sườn V trái:

§  Chọc dò màng tim: theo đưòng Marfan hay Dieulefoie được áp dụng trong chẩn đoán xác định VT tim ở thời kỳ chưa có siêu âm 2D hoặc ở cơ sở không có SA.

·       VT ngực + chọc dò màng tim có máu không đông -> VT tim.

·       Ngoài vai trò chẩn đoán chọc dò màng tim còn làm giảm bớt áp lực trong khaong màng tim, giải phóng chèn ép tim tạm thời để cải thiện tình trạng huyết động trong sơ cứu, vận chuyển, chờ mổ (khi VT tim, có chèn ép tim c, tụt HA, khó thở dữ dội…); tránh ngừng tim do áp lực lồng ngực tăng lúc khởi mê.

§  Cắt sụn sườn trái: có thể xácđịnh chính xác có hay không có vết thương tim

·       VT ngực + Cắt sụn sườn V bên trái thấy màng tim có máu -> VT tim.

·       Đây cũng là một thủ thuật giúp cho cuộc mổ an toàn ngoài mục đích chẩn đoán ra.

c.     Chẩn đoán phân biệt:

-        VT ngực có tụt HA: VT ngực có biểu hiện shock mất máu, trong trường hợp có tổn thương động mạch liên sườn, động mạch vú trong, tổn thương nhu mô phổi rông... siêu âm 2D có giá trị chẩn đoán

-        VT mạch máu lớn trong ngực:

o   Shock mất máu:

o   Không có bệnh cảnh chèn ép tim.

o   XQ ngực thẳng có hình ảnh trung thất giãn rộng, tràn máu MP.

o   SA tim không có dịch màng ngoài tim.

d.    Chỉ định mổ:

-        Cấp cứu:

o   VT tim có biểu hiện chèn ép tim cấp.

o   VT tim có biểu hiện shock mất máu.

o   VT vùng trước tim cần được thăm dò sớm trong nhà mổ

-        Mổ có trì hoãn:

o   VT đến muộn: thơnưg tổn màng tim đơn thuần hoặc tổn thương thành tim không thông với buồng tim, VT tim nhỏ đựơc máu cục bịt lại... trên LS không có biểu hiện chèn ép tim, tình trạng bệnh nhân ổn định.

o   Dị vật cơ tim: dị vật nhỏ thành thất phải hoặc sau thất trái, không thong vói buồng tim, không gây chèn ép tim có thể thao dõi bn và mổ trì hoãn.

o   Biến chứng của VT tim: TMMT tổn thương van tim, dây chằng, cột cơ, dò động mạch chủ - buồng tim, đmv - buồng tim, thong động – tĩnh mạch vành, thong liên thất.

e.     Điều trị:

-        Nguyên tắc:

o   VT tim cần được chẩn đoán và ưu tiên mổ sớm.

o   Chuyển ngay bệnh nhân vào nhà mổ khi tình trạng shock nặng, chèn ép tim cấp có suy hô hấp, mọi thăm khám, xét nghiệm, chẩn đoán nên tiến hành trong nhà mổ.

o   DL màng phôỉ hoặc gp chèn ép tim tạm thời nhằm cứu sống bệnh nhân, để cuộc mổ tiến hành an toàn.

o   Nghi ngờ VT tim: cần chuyển BN vào nhà mổ để chuẩn bị phương tiện gây mê, hồi sức, dự trữ máu, dụng cụ phẫu thuật và phẫu thuật viên chuyên khoa.

-        Điều trị thực thụ:

o   Tư thế BN:

§  Nghiêng 45 độ sang bên đối diện khi có chỉ định mở ngực.

§  Nằm ngửa, độn 1 gối ngang qua xương bả vai 2 bên khi mở dọc xương ức.

o   Đường mổ: nguyên tắc chugn là: VT ngực bên nào hì mở ngực bên đó và có thể kéo dài đường mổ sang bên đối diện khi cần thiết. Chọn đường mổ thế nào tuỳ thuộc: vị trí VT, thói quen và kinh nghiệm của PTV.

§  Mở ngực trái trước bên qua KLS V.

§  Mở ngực phải trước bên qua KLS V.

§  Mở dọc xương ức.

§  Mở ngang xương ức (chỉ áp dụng khi đường mở ngực không đủ rộng để xử trí VT tim phức tạp như VT xuyên, 2 VT khác nhau...)

o   Gây mê hồi sức:

§  Tối thiểu 2 đường truyền tĩnh mạch.

§  Theo dõi HA động mạch, PVC, bão hoà Oxy, nhịp tim trong toàn bộ cuộc mổ.

§  Gây tê tại chỗ đặt NKQ, chỉ khởi mê và gây mê toàn thn khi kíp mổ đã rửa tay, mặc áo, đi găng, chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cho cuộc mổ.

§  Chuẩn bị đầy đủ dịch truyền hoặc máu, cho KS trước khi rạch da.

o   Khâu VT tim:

§  Mở dọc màng tim song song TK hoành, có thể mở ngang màng tim ra trước khi cần.

§  Hút sạch máu trong màng tim, dung ngón tay trỏ tạm thời chịt nơi chảy máu.

§  Dùng chỉ không tiêu, sợi đơn 3 – 4/0 khâu VT tim, khâu mũi rời hoặc chữ U có mảnh độn bằng màng ngoài tim hoặc Teflon, để mũi khâu đựơc chắc, không xé rách cơ tim, tránh thương tổn tim nặng thêm.

§  Chú ý khi có các thương tổn sau:

·       VT tim sát động mạch vành: khâu mũi chữ U, luồn kim phía dưới động mạch vành sang bên đối diện để không gây tổn thương hoặc buộc vào ĐM vành.

·       VT mặt sau tim: VT thất trái, mặt sau mỏm tim. Cần chú ý biến chứng xoắn tĩnh mạch chủ gây ngừng tim do nâng mỏm tim quá cao, quá lâu trong khi khâu VT. Theo dõi ĐTĐ liên tục và báo cho BS gây mê hồi sức biết mỗi lần nâng mỏm tim để khâu VT. Dùng tayu hoặc gạc nhỏ nâng nhẹ mỏm tim và chèn gạc vào mặt sau, hoặc khâu tạm 1 mũi chỉ 5/0 vào mỏm tim, nâng nhẹ mỏm tim từng đợt khi đặt các mũi khâu.

·       VT động mạch vành: cần có chỉ định dung tuần hoàn ngoài cơ thể, khâu VT tim, phục hồi lưư thông mạch vành bằnh cầu động mạch chủ - động mạch vành bằng đoạn ghép tự thân. Tổn thương động mạch vành ở những nhánh nhỏ, đấu ngoại vi không gây thiếu máu cơ tim có thể khâu, thắt được.

o   Rửa sạch màng tim:

o   Cầm máu thành ngực: DL ngực cần nói hệ thống hút liên tục ngay sau dẫn lưư, chỉ đóng màng tim, đóng ngực khi huyết áp tối đa trên 90 mmHg.

f.      Biến chứng:

-        Do VT tim:

o   Tử vong:

§  Shock mất máu cấp tính.

§  Chèn ép tim cấp, nặng.

o   Thương tổn trong buồng tim: tổn thương van tim, cột cơ, vách liên thất, liên nhĩ... có thể gặp trong VT tim. Cần chỉ định mổ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể khi có biểu hiện ls, ảnh hưởng chức năng tim.

-        Khác: chảy máu, xẹp phổi do tắc đờm rãi, tràn dịch màng tim.

VI.          Các chỉ định mở ngực cấp cứu:

o   TKMP không cầm: dù đã tăng áp lực hút mà phổi không nở lên, lượng khí xì ra qua dẫn lưu tăng lên, hoặc tăng lực hút làm bệnh nhân khó thở hơn. (thường là phế quản vỡ, hoặc nhu mô phổi bị đụng giập nhiều)

o   TMMP không cầm: sau khi dẫn lưu MP, lương máu chảy ra với lưu lương 300ml/h trong 3 h liền. Tuy nhiên không thể căn cứ chỉ vào con số này mà còn phải dựa vào tình trạng toàn thân, XQ ngực. (vì có thể ở trẻ em, máu cục có thể làm tắc dẫn lưu…)

o   Vêt thương thực quản: Soi thực quản giúp xác định chẩn đoán. Mở ngực khâu thực quản cần làm kèm với mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.

o   Chấn thương hoặc vết thương tim: khi có tổn thương tim sẽ thể hiện bằng 2 hội chứng: Hội chứng mất máu (VT tim nhợt) và Hội chứng chèn ép tim (VT tim tím)

§  Với VT tim: rất gợi ý và VT vào tam giác tim

§  CT tim: dấu hiệu gợi ý là gãy xương ức.

o   VT thành ngực rộng:

o   Máu cục màng phổi:

o   Di vật lớn: